有个朋友在微信上向我吐槽到:她有个朋友买了某款重疾险,得了原位癌,保险公司拒绝以重大疾病理赔。

    其实这是个非常简单的问题,原位癌确实不属于重大疾病,所以保险公司肯定是不会以重疾赔付。

    想必是这位朋友在投保时没仔细看合同,卖他保险的人也有责任,这么明显的纰漏都没讲明白。

    今天就趁着这个话题,和大家聊聊重险合同中癌症的赔付标准到底是怎样?

    一、重疾险理赔标准

    2007年中国保险协会和中国医师协会共同统一制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,对各大保险公司疾病进行了统一。

    无论是保100种、80种,还是50种,前面25种疾病各家保险公司定义都是一样的。

    这25种疾病的赔付比例占到所有重疾险理赔的95%,这些病是重疾险的核心。

    我将这25种疾病赔付标准分了3类:

    1,确诊即赔:

    2,实施某种手术才赔:

    3,达到某种状态才赔,具体如下:

25种重疾赔付标准分类

    我们今天讨论的癌症(即恶性肿瘤),归在第1类,也就是“确诊即赔”,那么癌症的确诊赔付标准又是怎样的呢?

  

    二、癌症的赔付标准

    我国对恶性肿瘤是如此定义的:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔转移到身体其它部位的疾病。

    肿瘤分为恶性肿瘤和良性肿瘤,恶性顾名思义指的就是我们常说的重大疾病;良性肿瘤基本上不属于重疾(良性脑肿瘤除外,属重疾),也不属于轻症(既然是良性,说明可通过医疗水平治疗后基本上可以治好且不影响生活)。

重险合同的恶性肿瘤定义

    从定义中我们可以得知,要想达到癌症的赔付准,所患的癌症必须符合以下3点:

    1:恶性细胞要不受控制的增长和扩散;

    2:得浸润和破坏周围的正常组织;

    3:恶性细胞可以经血管、淋巴管和体腔转移到身体其它部位;

    关键词:增长、扩散、浸润、转移

    达到上面3个标准,才符合“确诊癌症”的定义。

    有的朋友可能会有疑问:定义的赔付标准怎么感觉这么严苛?

    在此申明一点:这个定义是由中国保险协会和中国医师协会共同制定的,并不是某一家保险公司所言。定义制定的明确、规范,才能有效助消费者理赔,不然定义模棱两可、理赔时肯定会引起纠纷。

    生活中我们常听到的癌症一期、二期之类的名词,是医学上根据癌症的严重程度分期,总计4期,数字越大,病情越严重,如下图:

癌症分期图

    从癌症期数定义可以看出:癌症的第一二期由于没有扩散和波及到其它器官或组织,所以是达不到重疾险恶性肿瘤定义,类似于“早期恶性肿瘤”。

    所以从第三期开始,“肿瘤除了扩散到邻近淋巴结外,还波及附近器官或组织”符合恶性肿瘤定义,是可以赔付的。


    三、早期恶性肿瘤可当作轻症赔付吗?

    答案是:下面5种早期恶性肿瘤可以明确作轻症赔付。基本上每一份附带轻症的重疾险合同中,都会包含下面“极早期恶性肿瘤或恶性病变”。

极早期恶性肿瘤或恶性病变

    1:原位癌;

    2:相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

    3:相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病(淋巴瘤的一种);

    4:皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已经发生转移的皮肤癌);

    5:TNM分期为T1NOMO期或者更轻分期的前列腺癌癌;

    上面这5种癌症因为其严重程度远达不到重大疾病的标准,所以是当作轻症赔付的。

    有的朋友可能会有疑问:原位癌也叫癌症,怎么就只能当作轻症赔付呢?

    原位癌定义:指恶性细胞局限于上皮肉尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。

原位癌的定义

    打个形象的比喻:把人体比作一个橘子,当这个橘子皮上出现黑斑,但并没有渗透到果肉,这时候就是原位癌。 

    如果黑斑渗透到了果肉,那就是相当严重的癌症,所以原位癌和癌症之间只隔着一层膜,即上皮基底膜。

    总结下文章的核心:

    1:癌症的赔付标准要符合重险合同中恶性肿瘤的定义;

    2:癌症是从第三期开始赔付的;

    3:有的癌症因为严重程度达不到重疾的标准,是当作轻症赔付,具体参见上面5种早期恶性肿瘤。

    在此也强调下定期体检的重要性:有些疾病早期发现其实并不严重,等它慢慢恶化扩散那就严重了。


    阿宝叔有话说

    经常听到那么几句话“我买过保险了,就算得了***病,没事我有保险”。

    从正面角度来看,这是好事。比前几年的拒绝保险,以及保险骗人的观点要进步了许多。

    需要我们反向思考的是,今后保险的普及程度会越来越高,但就一定保险了吗?是否买对保险;是否了解保险条款;是否会控制风险,这些都要梳理清楚。

    这几年我也是深刻的体会到健康的重要性,保险赔的再多,也只能是弥补我们经济的损失,而身体所遭受的病痛却是无论如何也弥补不回来,在这里也希望大伙每天多睡会、多放松下,劳逸结合,争取有个好体格。

    买保险的作用是规避风险,而通过买保险,增强了风险意识,从而杜绝了风险,其意义远远超过保险本身。

    关于重疾险的热门小疑问:

    Q1:单次赔付和多次赔付怎么选?

    多次赔付的重疾险,多见于传统终身型重险,价格比单次赔付的也高不了多少。

    我的意见是:如果预算够,年轻朋友,可以着重考虑带重疾多次赔付;中老年朋友,可以首先考虑带轻症多次赔付。

    预算不够的话建议重视第一次赔付,尽量做高保额。


    Q2:医疗险能代替重疾险吗?

    很明显是医疗险是不能代替重疾险的。

    医疗险的报销上限不会超过自己花的医疗费用,治疗期间的康复、护理、误工费用,这些医疗险是不管的,而重疾险是确诊给付型,只要确诊合同约定的疾病,保险公司就会一次性给付保额,且对赔偿金的用途不做任何限制,所以医疗险无法代替重疾险。


    Q3:一张保单全能保?

    答案:不能。

    有些朋友在买重疾险时,可能会增加一些附加、寿险、意外、医疗保障的险种,看起来很全面。

    对这类重疾险的附加险,我个人是不建议购买的,一是捆绑销售价格比较贵;二是附加的医疗险续保条件不好;三是虽然保障全,但每项的保额都很低。

某款儿童保险

    上面这份儿童保险,看起来保障全面,但重疾只有5W保额,这点钱都不够白血病2个化疗疗程的。