失业保险金申领表
身份证号 个人代码 
姓  名 性  别 联系电话 
失业时间 专业技能 核定享受期限 
户籍地址区          街道           社区
现住地址区          街道           社区
择业愿望□有     □无培训愿望□有    □无
本次申领期   限从      年    月到        年     月共       个月
婚姻状况□ 婚        □ 否        □ 离          □ 丧
健康状况□ 健康 □ 一般 □ 残疾□ 重病（癌症、尿毒症、肾移植、其他）
享受低保时   间 是否军、烈属（配偶）□军  □烈  □否
家庭成员称 谓姓 名年龄工  作  情  况经济收入健康状况
      
      
      
培训情况年    月    日至    月    日在    参加      培训
年    月    日至    月    日在    参加      培训
求职情况年    月    日到              职业介绍中心求职
年    月    日到              职业介绍中心求职
备   注 
申领人签字             年    月     日
审核意见                              审核人：         
服务机构（盖章）