投保时间:2022年01月18日
出险时间:2022年05月30日
报案时间:2022年06月14日
赔款到账:2022年06月21日
缴纳保费:520元
理赔金额:4360.07元
理赔详情
2022年1月18日,彭先生在规划师的建议下,给他4岁的儿子,投保一份平安少儿住院万元护。
年交保费520元。
2022年5月份,彭先生发现,儿子睡觉时张口呼吸,且伴有打鼾,并且那段时间特别嗜睡。
彭先生便带孩子,到当地一家公立三甲医院进行治疗。
而后,经过检查,医生确认彭先生的孩子为腺样体肥大和扁桃体肿大,建议手术切除治疗。
彭先生赶紧给孩子预约了手术。
5月31日,孩子做了手术,并住院3天。
❂2022.06.21理赔到账
理赔明细如下:
给付金额=(账单金额8134.77元-自费金额135.7元-统筹3165.02元-免赔额0元)*报销比例90%+自费药15.7*赔付比例60%=4360.07元
理赔老师核对了理赔金额,案件无异议,已结案。
看一次病,真挺花钱的。
比如彭先生孩子这次,做个手术且住院3天,就花了8千多,医保只报销3千,根本不够!
幸好彭先生提前给孩子买了小额医疗险,这样算下来,报了医保和小额医疗险后,只需自己掏600左右。
但这次报销,有个小插曲,可能会影响理赔结果。
主要是涉及到「医保范围内自付费用」和「医保范围外自费的费用」的区别。
这里先得和大家科普一下知识,医保目录内与目录外的区别。
我们国家的医保,有三个目录,分别是:
基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。
药品目录中的甲类和乙类药品,可以通过医保来报销。
不能通过医保报销的药,就是丙类药,也就是我们俗称的自费药。
比如一些昂贵的进口药和靶向药。
诊疗项目、医疗服务设施目录,也类似。
只有一部分被纳入了医保目录内,可以按比例给予报销。
还有一些项目和服务,是需要我们全额自费的。
我画了一张图,来直观感受下:
接着,说回本案。
细心的朋友可能留意到。
彭先生此次理赔,有个审核的环节导致理赔稍微慢了一些。
那么,审核的原因是什么呢?
保司在审核时发现,彭先生这次报销,医保的自费费用和实际有些偏差。
医保总结算单显示,涉及的自费费用一共是2724元。
其中在医保范围内(甲类项目+乙类项目),需自己掏的钱,叫自付;
而在医保范围外(丙类项目),需自己花的钱,才叫自费。
经过保司核实,彭先生孩子此次花销,只涉及了6处丙类项目。
其中自费项目135.7元,自费药15.7元,与2724元不符。
要知道,平安万元护对医保范围内的(甲类项目,乙类药、乙类项目)是按照90%报销的;
对自费药,只报销60%;同时,不报销自费项目。
若2724元按照自费费用算,那报销的钱可差太多了!
这次,保司能及时发现其中的问题,要给他们,点个大大的赞。
当然就算保司没有核实,我们的理赔老师,也能及时发现,避免出现少赔、漏赔的情况。
根据我们理赔经验看,出险后,偶尔有些案子,可能会出现少赔或漏赔的情况。
可对不那么了解保险的朋友来说,可能没法发现。
由此,还是那句话,若出险后,一定要第一时间联系。
让我们专业的理赔老师协助您~
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