【摘要】保险业建立行之有效的反欺诈体制是很有必要的。8月28日，中国保监会有关部门负责人就当天发布的《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》（以下简称“《指导意见》”）回答我们提问时说，如何构建科学有效的反欺诈体制机制，已成为保险行业亟须解决的问题。
反欺诈形势严峻
官方统计显示，2011年我国共发生保险欺诈案件193件，与2010年相比，同比下降3.5%,涉案金额10468万元，同比下降69.24%.其中，假保单案件82件，涉案金额5358万元；假赔案案件111件，涉案金额5110万元。今年上半年，我国共发生保险欺诈案件127起，涉案金额3645万元。其中，假保单案件14起，涉案金额308万元；假赔案案件112起，涉案金额2837万元；假机构案件1起，涉案金额500万元。
“尽管欺诈案件数量有所下降，但由于当前保险业面临的欺诈风险来源很多，欺诈风险的形成和传递更加隐蔽，因而保险业欺诈风险防范工作的难度也明显加大。”保监会相关部门负责人告诉我们，从案件情况来看，当前保险欺诈具有以下特点：一是机会型欺诈在车险、健康险、政策性农险领域较为普遍；二是职业型欺诈在经济发达的地区较为活跃；三是保险欺诈活动与保险公司管控薄弱相互交织；四是欺诈案件处置难度增大，追逃追赃减损存在一定困难；五是跨境欺诈案件在东南沿海开始出现。
这位负责人表示，经过一段时期的努力，保险监管制度体系逐步完善，但反保险欺诈方面的监管制度仍不健全，与反保险欺诈工作面临的形势和任务之间的矛盾也越来越突出。此次出台《指导意见》不仅有利于完善风险监管体系，而且有利于与国际保险监管规则衔接。2006年，国际保险监督官协会（IAIS）专门发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》，指导各国保险监管机构开展反欺诈监管工作。2011年，重新修订的保险监管核心原则（ICPs）第21条明确规定，“监管机构应要求保险公司和中介机构采取有效措施阻止、预防、发现、报告和纠正保险欺诈”.《指导意见》借鉴国际经验做法顺应了国际保险监管的新要求。
监管者找准定位
据了解，在这部与保险欺诈“宣战”的《指导意见》当中，监管层将保险欺诈定义为“利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和合同诈骗类等”.
其中，保险金诈骗类欺诈行为包括故意虚构保险标的骗取保险金、编造未曾发生的保险事故或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度骗取保险金、故意造成保险事故骗取保险金的行为等。非法经营保险业务类欺诈行为包括非法设立保险公司、非法设立保险中介机构、设立虚假的保险机构网站、假冒保险公司名义设立微博及发送短信开展业务、非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务以及销售境外保险公司保单等行为。保险合同诈骗类欺诈行为包括销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。
对于监管部门在反保险欺诈工作中的角色定位，上述负责人称，保险监管者在反保险欺诈工作中应当充分发挥主导作用，当好规划者、协调者和指导者。“规划者”负责科学谋划、合理布局、稳步推进反保险欺诈工作。“协调者”负责推动形成行政执法和刑事执法联动机制、合力打击保险欺诈。“指导者”负责促使公司完善内控、开展行业合作。
部署近三年任务
近年来，我国保险业积极探索建立了反保险欺诈的制度机制，认真开展了专项打击行动，初步遏制了保险欺诈案件高发的势头，取得了一定成效。
据了解，仅在2009年7月的打击“假机构、假保单、假赔案”专项行动中，保监会就发现和查处各类假冒保险机构案件32起，各类假冒保单20余万份，各类虚假赔案16000余件；向公安机关移交并已立案侦查的案件149起。今年3月以来，保险业配合全国公安机关开展“破案会战”,严厉打击保险诈骗专项行动成效显着。据保监会稽查局统计，保险业共向公安机关移送线索1000余条，涉案金额1.6亿多元；据公安部经侦局通报，全国共立保险诈骗案件1300余起，破案近1100起，打击处理人数500余名。
“当前和今后一段时期的反保险欺诈工作任务是什么？”对于我们的这一疑问，上述负责人说，反保险欺诈工作的目标任务是构建一个“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的反保险欺诈工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈犯罪势头得到有效遏制，欺诈风险防范化解能力显着提升。
上述负责人同时表示，近3年的反欺诈工作重点包括以下几个方面：2012年的主要任务是建立反欺诈组织体系；推动贯彻落实《指导意见》；着手建立反欺诈制度；开展反欺诈国际和区域合作与交流；完善反欺诈宣传机制。2013年的主要任务是开展行业反欺诈工作的监管检查；建立行业反欺诈信息合作机制；健全打击欺诈犯罪的协作执法机制；研究制定反保险欺诈指引；推动完善打击欺诈犯罪的立法、司法解释。2014年的主要任务是基本建立欺诈风险防范机制；初步确立欺诈风险监管机制；初步建成行业反欺诈数据及信息共享平台；完善部门合作与区域合作共同打击保险欺诈的协作机制；研究探索行业反欺诈专业调查制度。
慧择提示：反欺诈体制的建立，必将规范一些不法行为，打击假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。
反欺诈形势严峻
官方统计显示，2011年我国共发生保险欺诈案件193件，与2010年相比，同比下降3.5%,涉案金额10468万元，同比下降69.24%.其中，假保单案件82件，涉案金额5358万元；假赔案案件111件，涉案金额5110万元。今年上半年，我国共发生保险欺诈案件127起，涉案金额3645万元。其中，假保单案件14起，涉案金额308万元；假赔案案件112起，涉案金额2837万元；假机构案件1起，涉案金额500万元。
“尽管欺诈案件数量有所下降，但由于当前保险业面临的欺诈风险来源很多，欺诈风险的形成和传递更加隐蔽，因而保险业欺诈风险防范工作的难度也明显加大。”保监会相关部门负责人告诉我们，从案件情况来看，当前保险欺诈具有以下特点：一是机会型欺诈在车险、健康险、政策性农险领域较为普遍；二是职业型欺诈在经济发达的地区较为活跃；三是保险欺诈活动与保险公司管控薄弱相互交织；四是欺诈案件处置难度增大，追逃追赃减损存在一定困难；五是跨境欺诈案件在东南沿海开始出现。
这位负责人表示，经过一段时期的努力，保险监管制度体系逐步完善，但反保险欺诈方面的监管制度仍不健全，与反保险欺诈工作面临的形势和任务之间的矛盾也越来越突出。此次出台《指导意见》不仅有利于完善风险监管体系，而且有利于与国际保险监管规则衔接。2006年，国际保险监督官协会（IAIS）专门发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》，指导各国保险监管机构开展反欺诈监管工作。2011年，重新修订的保险监管核心原则（ICPs）第21条明确规定，“监管机构应要求保险公司和中介机构采取有效措施阻止、预防、发现、报告和纠正保险欺诈”.《指导意见》借鉴国际经验做法顺应了国际保险监管的新要求。
监管者找准定位
据了解，在这部与保险欺诈“宣战”的《指导意见》当中，监管层将保险欺诈定义为“利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和合同诈骗类等”.
其中，保险金诈骗类欺诈行为包括故意虚构保险标的骗取保险金、编造未曾发生的保险事故或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度骗取保险金、故意造成保险事故骗取保险金的行为等。非法经营保险业务类欺诈行为包括非法设立保险公司、非法设立保险中介机构、设立虚假的保险机构网站、假冒保险公司名义设立微博及发送短信开展业务、非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务以及销售境外保险公司保单等行为。保险合同诈骗类欺诈行为包括销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。
对于监管部门在反保险欺诈工作中的角色定位，上述负责人称，保险监管者在反保险欺诈工作中应当充分发挥主导作用，当好规划者、协调者和指导者。“规划者”负责科学谋划、合理布局、稳步推进反保险欺诈工作。“协调者”负责推动形成行政执法和刑事执法联动机制、合力打击保险欺诈。“指导者”负责促使公司完善内控、开展行业合作。
部署近三年任务
近年来，我国保险业积极探索建立了反保险欺诈的制度机制，认真开展了专项打击行动，初步遏制了保险欺诈案件高发的势头，取得了一定成效。
据了解，仅在2009年7月的打击“假机构、假保单、假赔案”专项行动中，保监会就发现和查处各类假冒保险机构案件32起，各类假冒保单20余万份，各类虚假赔案16000余件；向公安机关移交并已立案侦查的案件149起。今年3月以来，保险业配合全国公安机关开展“破案会战”,严厉打击保险诈骗专项行动成效显着。据保监会稽查局统计，保险业共向公安机关移送线索1000余条，涉案金额1.6亿多元；据公安部经侦局通报，全国共立保险诈骗案件1300余起，破案近1100起，打击处理人数500余名。
“当前和今后一段时期的反保险欺诈工作任务是什么？”对于我们的这一疑问，上述负责人说，反保险欺诈工作的目标任务是构建一个“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的反保险欺诈工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈犯罪势头得到有效遏制，欺诈风险防范化解能力显着提升。
上述负责人同时表示，近3年的反欺诈工作重点包括以下几个方面：2012年的主要任务是建立反欺诈组织体系；推动贯彻落实《指导意见》；着手建立反欺诈制度；开展反欺诈国际和区域合作与交流；完善反欺诈宣传机制。2013年的主要任务是开展行业反欺诈工作的监管检查；建立行业反欺诈信息合作机制；健全打击欺诈犯罪的协作执法机制；研究制定反保险欺诈指引；推动完善打击欺诈犯罪的立法、司法解释。2014年的主要任务是基本建立欺诈风险防范机制；初步确立欺诈风险监管机制；初步建成行业反欺诈数据及信息共享平台；完善部门合作与区域合作共同打击保险欺诈的协作机制；研究探索行业反欺诈专业调查制度。
慧择提示：反欺诈体制的建立，必将规范一些不法行为，打击假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。
