关于医保卡的问题,我们专门发过文章。
可是,还是源源不断有人拿个案来咨询。
既然大家还有疑惑,那我们就结合不同保险公司的政策及实际案例再来具体聊聊
1、医保卡外借,真被妖魔化了吗?
2、医保卡个人账户里的钱,能随便用吗?
3、医保卡外借是否需要告知?不同保险公司会如何处理?
4、医保卡外借过,已经投保了,会影响理赔吗?
关于医保卡外借拒保、拒赔的两点预备知识
外借医保卡,在我们看来,其实是两个问题,一个是“医保个人账户的钱能不能自由使用”,一个是“外借医保卡,会不会被保险公司视作诚信有问题”。
针对心急党,这里先给大家一些预备知识
1、医保个人账户目前存在争议,各地医保政策也不同,部分城市是允许使用个账里的钱为家人买药的
但社保和商业保险属于两个系统,社保政策和保险公司的核保当然也就是两码事——
部分保险公司,只要外借,一概不接受投保;
少数会很松,不会将医保卡的购药记录作为拒保、拒赔的依据;
其余保险公司则通常会根据客户的体检情况,或其他证明材料,来决定是否承保。
而一旦承保,保险公司就不能因为医保卡异常使用情况而拒赔。
2、借用医保卡给别人看门诊、住院,不仅违反国家相关规定,对保险公司来说,也属于严重的诚信问题
告知的话,基本拒保,因为道德风险高,尤其是像高血压、糖尿病这种很难证明自己正常的病;但不告知,医保卡确实有记录,保险公司会将其归于既往症范畴,有可能会以“不如实告知”的理由拒赔。
因此,我们不认为医保卡外借会被拒保甚至拒赔,是部分公司在妖魔化这种现象。为了不让自己陷入两难境地,医保卡尽量不要借给别人使用。
打好了“预防针”,下面我们详细来说。
医保个人账户真能随便使用吗?
目前,我国只有城镇职工医保才有个人账户和统筹账户,个人账户,个人交一部分,单位交一部分;统筹账户,主要是单位交,国家再补贴一部分。
个账里的钱,归参保人自己,表面看,怎么用是自己的自由。
但就实际情况,大部分城市限制了用途——只能用于在药店购药和门诊等费用支出,且要求专人专用,不得出租和转借。
少部分地区才能自由消费。
像北京,个账的钱可以提现,参保人怎么花都没问题。
广东、江苏虽然不能取现,但允许共用社保卡,医院不会管。
但共用,不等同于借用医保卡。
共用,通常是选取家庭成员中医保个账余额较多者,作为“主卡”,其余家属的医保卡作为“附卡”。
当“附卡”持卡人去医院看病买药时,只要“主卡”余额够,就扣主卡的钱,但诊疗记录还是挂在相应的“附卡”下,不会和主卡相混淆。
外借医保卡就不一样了,别人看病、住院、买药的记录都记在你的名下,想买商业保险时,很可能遇到麻烦。
这就涉及到第二个问题“外借医保卡,会不会被视作诚信问题”。
医保卡外借情况,需要告知吗?
一般来说,外借医保卡无外乎四种情况
1、买药
2、看门诊
3、住院
4、体检
对投保的影响,我们在咨询多个保险公司的核保人员后,整理了下面这张表,考虑影响,匿去了保险公司的名字
就上图来看,医保卡的购药记录是否会作为拒保的依据,和买药频次、时间、药品类型、是否有相关诊治记录等都有关系。
稍微展开说明下。
情况1:只是用医保卡里个账的钱在药店或不用写病历的门诊给他人买药,视情况告知
一些人认为不用告知,因为保险公司的健康告知确实不问医保卡使用情况。
但重疾险、寿险、医疗险普遍会问被保人历史诊治记录,诊治记录从哪来?就从医保和医院的记录来。
那不管是统筹账户,还是个人账户,确实是你用的,不是你用的,只要在医保系统留下了记录,原则上就应该告知。
当然,告知也是有技巧的。大家可以以“病症或就诊时间是否在问卷范围内”,来决定是否告知。
不在问卷范围内的普通药,不用告知
如果你医保个人账户里的钱,只是让家人买点拉肚子、感冒发烧、意外擦伤之类的药,或者保健品、营养品,甚至日用品,那影响不大。
还是搞不清哪类药品不受影响?我们教大家一个小技巧:看下商业保险的健康告知。
像鼻炎、急性胃肠炎、肺炎、上呼吸道感染、牙周炎、皮疹、阑尾炎……很多重疾险和医疗险是不用告知的,买了相应的药,自然无需过多担心。
氮素,不少粉丝向我们反映,在医保定点药店拿药,发票上显示的药名与实际买的药并不一致。
比如买的钙片,药店工作人员在系统输入的却是风湿药,这种情况,就要多加留意了。必要时,可要求药店退药,划掉你的购买记录。
处于告知中的疾病或时间范围内如实告知
如果买的是肝炎、肾炎、心脏病、高血压、糖尿病、抑郁症等慢性病的药,且是近一两年买的,那我们建议你找几款能够核保的产品,如实告知医保卡外借情况,然后等候保险公司的通知。
就我们了解到的,核保人员会结合客户的年龄、买药次数、买药距今的时间、医院/医生的诊疗记录等各种情况来综合分析判断。由于一百个人可能会有一百种情况,无法给出统一标准,通常需个案分析。
这里提供两种常见情况,供大家参考
1、客户能自证清白,有机会标准体承保
像和谐健康,会要求客户提供体检报告,如果外借医保卡给父母,还需要提供父母的检查病例、社保卡买药凭证等。
泰康乐安康则需要用户需要填写情况说明,视情况,再决定是否需要做同业社保排查,及工作人员陪同客户体检等。
我们碰到过一例,医保卡借给家人买过一次肝炎的药,客户提交的体检报告,显示其肝功能正常,最终标准体承保。
但有些时候,保险公司让客户自我举证,可能并非好事——
很多网销保险,免体检可直接投保,一旦体检,反而容易拔出萝卜带出泥——不少自以为身体很健康的,体检时却被查出不少疾病,买保险都悬了。
2、病情可以通过药物控制:自证麻烦
像高血压、糖尿病就一般需要查体,查体正常才能投保。
此外,对于一些有智能核保的产品,若不提供人工核保渠道,灵活性确实会差一些。我们的建议是,谨慎投保,尝试线下多家投保,多家核保,会更合适。
这里我们也稍微解释下为啥同一情况,在不同公司会得到不同核保结论。
主要两点原因
1、不同保险公司当前的发展状态、风控理念、核保理赔经验存在差异
希望挣你这份保费的,自然会提供渠道让你自证;不缺你这份保单,或觉得风险大的,那可能就拒保了。
我们就有客户,因医保卡给父母买过高血压和糖尿病的药,被弘康拒保了,复星要求客户去医院测量血压证明确实没问题后,正常承保了。
2、不同类型、不同价格的产品,通融度也不一样
一般来说,寿险优于重疾险优于医疗险,卖得贵的优于便宜的。
卖得贵的,在设计时,可能就已经计算了逆选择风险,那客户中出现一两个风险略高的,也不至于赔穿。当然,这对健康的投保人来说,就不那么公平,能选择核保严谨的公司,还是选核保严谨的。
情况2:借用医保给他人看门诊、住院
前文说过,客户这种行为,在保险公司看来,既有健康风险,又有道德风险。即便客户是健康的,保险公司也无义务去核实真假,那宁可错杀一百,不可放过一千,基本直接拒保。
有人会问了,这还能上升到道德问题?当然,对于保险公司来说,外借医保卡无非为了省钱,为此连个人信用都能不顾的,这样的客户以后骗保的道德风险会高得多,既然如此,还是躲得远远的吧。
我们经历过一个案例
客户几年前将医保卡借给患有糖尿病的家人住院,投保时强烈要求保险公司派工作人员陪同体检,依然被拒绝。
已经投保,是否会影响理赔?
如果只是买药,因买药不能直接作为患病依据,保险公司若要拒赔,需举证其他材料,包括但不限于客户的体检记录、医院就诊及住院记录。
从实务来看,若是小额保单,几百一千的,保险公司嫌麻烦,也许忍忍也就赔了。
但像重疾险、寿险,这类动辄20万、50万、100万保额的大额保单,保险公司一般不会轻易放过,想查既往病史,不管是统筹账户,还是个人账户,只要社保系统有记录,就可以查到。
只要找到足够证据,保险公司就可以合理拒赔。这也提醒大家,将社保卡借给他人看门诊、住院,确实很作死。
即便保险公司找不到更多证据,但客户确实有重大情况隐瞒,依据两年不可抗辩条款,合同成立未满两年,保险公司可以先解除合同,再拒赔。
说个案例,大家感受下
客户小A在投保某公司重大疾病及住院医疗保险前,用自己的医保卡给亲戚买过降压药,之后小A不幸两年内出险,申请理赔时,保险公司以其医保记录中有降压药,但未如实告知为由,提出解除重疾险合同。所幸客户保留了近三年的体检报告,证实其确实没有高血压,才保住了重疾险合同。
即使过了两年不可抗辩期,理赔也难免出纠纷。说到底,商业保险是最大诚信合同,平等自愿。如实告知,不接受核保结果的话,可以不买。投保时没有做相关澄清,那就要有承担拒赔风险的准备。
关于两年不可抗辩的事情,我们也详细分析过,还没读过的小伙伴,戳这里可复习。
我们说:四点小结
简单做个总结
1、医保卡外借对买保险有影响吗?
有
2、有没有因为医保卡外借被拒保、拒赔的情况?
有
3、自己的社保卡要不要借给家人朋友使用?
能不借就别借了;实在要借的,打听好当地医保政策,政策允许,再借不迟!
4、已经借了,怎么办?
没投保的,投保时做相关澄清,保单生效的,权衡利弊,准备好材料,做个补充核保。
总之,对于保险公司来说只是一张保单的问题,对于我们来说,则是风险无法转移的问题。孰轻孰重,我们希望这次彻底说清楚了。