山西保监局反保险欺诈工作取得良好成效

【摘要】近年来，山西保监局深入实际，加强与刑事、治安、交警等部门的沟通合作，总结了一套“预防为主，重点打击”的反保险欺诈工作模式，在“安宁2016”反保险欺诈专项行动中全面推广，取得了显著成效。

　　构建三重防线，综合治理，防患于未然
　　突出前端预防。山西保监局指导省行业协会，构建了全行业的反欺诈信息共享平台，并督促行业各公司按照要求，定期上报可疑客户、从业人员、车辆、修理单位等数据(灰名单)，以及保险欺诈犯罪数据(黑名单)。目前已经收集整理疑似欺诈信息547条，每条信息反映一起疑似欺诈案件，包含28项风险点。灰名单及黑名单数据以保密方式在业内共享。与此同时，部分保险公司建立内部黑名单制度，将公司发现的可疑信息和行业共享的疑似信息，嵌入承保、理赔信息系统，发挥了事前预警、防范的作用。
　　加强事中防范。山西保监局建立了由各公司分管理赔、理赔部门负责人和反欺诈稽核人员等70余人参加的反欺诈微信平台。疑似信息、可疑赔案的互查、协助调查的请求、监管政策发布等信息通过微信群及时便捷的交流，日均交流信息30余条，被公司称为反欺诈的“及时雨”。今年以来，山西保监局积极推进省市行业协会建设反欺诈中心和工作站，利用各地成立的快赔中心，加强与当地交警和公安部门协作，第一时间处理可疑欺诈案件，大大降低了保险公司的反欺诈成本。
　　强化事后督查。山西保监局充分利用反保险欺诈专项检查，督促保险公司做好案件排查、报案、督查工作。“安宁2016”专项行动以来，分别选取有代表性的4家省级机构、2家地市中支及2家行业协会开展现场检查。一方面，深入检查反欺诈建设及落实情况；另一方面，重点督导线索排查工作，要求公司采取查勘理赔人员“背靠背”谈话、重点修理厂拉网排查、奖励举报等方式深入开展排查工作，指导公司形成报案材料，及时向公安机关报案。为加强事后稽核，部分保险公司通过设立独立的反欺诈调查岗，开展专项案件调查，调查人员收入与反欺诈挽回损失高度挂钩，形成了高效的内部监督机制。

　　建立全方位合作机制，聚焦打击，切实发挥震慑作用
　　构建完善的反保险欺诈组织体系，实现监管与司法高效互动。近年来，山西保监局与山西省公安厅先后两次就建立健全反保险欺诈组织体系、工作机制联合下文，实现了双方经常性互动的良好合作机制。一是形成良好的互动沟通态势。双方负责人经常性调研商讨反保险欺诈工作，特别是“安宁2016”专项行动开展以来，分别就成立反保险欺诈中心、加强日常信息交流、密切合作加大破案力度等内容进行深入沟通，达成一致意见。二是建立常态化的案件交流工作机制。双方定期或不定期地集中办公，交流信息，研判案件。在“安宁2016”专项行动中，召开专门会议，就案件的线索收集、立案标准、报案材料要件等进行研讨、培训，指导行业和公司开展相关工作。
　　督促保险公司承担主体责任，实现监管与行业有效互动。山西保监局通过日常监督、专项检查、季度欺诈风险报告、季度疑似欺诈案件和线索报告等制度性安排，督促保险公司切实履行反欺诈主体责任。在“安宁2016”专项行动中，辖内各公司认真贯彻监管部门安排，加强组织领导，在内部风险防范、欺诈线索排查、案件侦破配合工作中，积极配合监管和公安部门工作，案件线索排查质量极大提高，报案立案数量大幅增长。
　　建立高效的案件线索排查机制，为重点打击做好基础工作。山西保监局近年来持续狠抓保险公司欺诈案件线索的排查和报告工作，特别是“安宁2016”专项行动以来，一是对中保信下发的疑似欺诈数据进行研究，改进比对方法，组织车险业务规模较大的6家保险公司对可疑数据进行排查，及时将可疑数据发至各家公司，要求相关公司进行分析处理。二是要求保险公司将近年来发现的疑似线索上报，行业共享后集体排查，重点案件由山西保监局组织涉案公司深入排查。其中，平安产险山西分公司通过行业集中排查将一起碰瓷团伙的犯罪线索数量由31笔增加至60余笔。三是督导保险公司开展从上到下自行排查。人保财险山西省分公司通过对同一报案电话的疑似案件进行排查，在山西多地发现数家疑似骗保的汽车修理企业。
　　协力形成高效侦破机制，全力推动重点案件侦破工作。近年来，全行业形成了与公安部门良好的合作机制。在案件移送方面，采取分类处理，重大案件由山西保监局统一移送，一般案件由各公司按属地原则自行移送。在案件侦破工作中，山西保监局指导相关公司按要求报案，指导保险公司配合公安机关开展侦破工作；对于疑难重大案件，山西保监局主动向基层公安机关讲解保险知识，研究案件症结，与办案人员交流沟通，支持基层公安机关的侦破工作；对于公安厅督办案件，山西保监局积极协调沟通，要求保险公司提供全方位配合，加强与公安办案人员沟通交流，推动案件侦破。

　　反欺诈体系初步建成
　　近年来，山西保监局与省公安厅持续加强反保险欺诈工作。在议事决策层面，设有山西省反保险欺诈工作委员会。在行业协作层面，在省行业协会设有反保险欺诈专业委员会。在日常操作层面，依托各级行业协会设立山西保险业反欺诈中心，10个地市设立反欺诈工作站。初步构建起全省域、全方位的立体式反欺诈网络体系；一个保险公司广泛参与、保险业(行业协会)与公安机关合作共建的省、地两级反欺诈工作格局基本形成。
　　通过专项行动和日常稽核，各公司把识别、防范、减少保险诈骗，挽回经济损失作为一项重要工作常抓不懈。2016年前三季度，辖内产险公司因有效识别欺诈案件而减少损失10744.91余万元，约占同期理赔款的1.5%。与2015年同期相比，减少损失金额大幅增加58%。特别是人保财险山西省分公司配合“安宁2016”行动，在公司内部开展了“雷霆捉鬼”行动，专门对“里勾外连”类案件加强督查，查实问题件74件，开除6名工作人员。
　　截至9月30日，山西保监局向省公安厅移送案件线索102条，保险公司先后向当地公安机关报案94件。公安部门共立案13起，涉案金额约550万元，抓获犯罪嫌疑人14人。已侦破案件9起，其中法院判决4起。特别是侦破了2起团伙案件，1起涉案金额370余万元；1起涉及多家保险公司的团伙碰瓷案，抓获4人，网上追逃2人。

　　慧择提示：山西保监局反保险欺诈工作取得良好成效，并且总结了一套工作模式，如利用保险理赔案件进行诈骗犯罪的属于一般诈骗，应当由刑侦部门负责；一些欺诈未遂的案件由治安、交警部门负责处理。