大病保险“家庭医生”项目走“江门模式”

　　【摘要】对于医疗险产品，保险公司只能通过仅有的历史数据和必须的体检来控制风险，对于年龄超过60岁且没有任何疾病的人群，大部分保险公司都不愿意承保大病保险。但是，近日，事件有了转机。

　　自2013年中标江门市大病保险项目以来，中国人寿通过创新家庭医生试点和数据共享，打造出了一个新型的“江门模式”。2014年11月，中国保监会副主席黄洪在调研大病保险和“家庭医生”项目时就表示，“‘江门模式’比‘湛江模式’更进了一步。”

　　江门大病保险让医生成为朋友
　　在网络上流传着一种说法，“去大医院看病有多麻烦，就有多少人选择不看病”。其实很多情况下，病人都是在刚开始有征兆时因为怕麻烦没有去医院，等到病情加重时才绞尽脑汁地去大医院挂号的。
　　但在这个“走出了”刘德华、梁朝伟的“中国第一侨乡”里，看病似乎并没有那么艰难。
　　在江门市蓬江区江华社区家庭医生诊所里，有的老人在和护士边聊天儿边做着检查，有的人在和医生说着病情。
　　在诊所里，60多岁的陈先生告诉笔者，他以前去大医院看病，基本就是“排队一个钟(小时)，看病三分钟。”就是说，他为了看病排队花了1个小时，但是真正的就诊时间却只有3分钟，很难跟医生进行有效沟通。
　　“不过，现在有了‘家庭医生’，看病方便多了，就在家门口，医生跟患者的关系也非常好。” 曾在江门人民医院工作的张辉民医生在家庭医生诊所已经工作一年多。谈起自己的工作，张辉民很是自豪，他表示：“在三甲医院工作时，给病人看病就像流水线工作，每天机械运动，到了社区家庭医生诊所，我和患者之间像朋友一样，我觉得工作得更开心。”而就在笔者走访的过程中，就有3位老人过来与医生“谈心”。
　　据了解，目前在江门社区开展的“家庭医生”服务包括向签约居民提供家庭健康档案、就医预约登记服务、转介转诊服务、基本医疗服务、慢性病管理、肿瘤管理服务、预防保健、健康咨询及用药指导、健康体检等特色服务项目，这些服务项目3年试点期暂不收取费用。
　　以药养医成过去
　　“家庭医生”的出现，对解决困扰医保改革的“以药养医”，也有了新的尝试。
　　出了诊所的大门，附近有两家大药房。
　　中国人寿江门分公司副总经理谢小芬介绍说，中国人寿开发了“家庭医生管理平台”与“江门市社区健康预防保障系统”成功对接，实现了特定病种患者持“家庭医生”诊所处方到签约药店购药即可获得社保即时结算服务。
　　另外，中国人寿江门分公司健康保险部负责人梁华还表示，目前江门共有9名家庭医生，他们都是从三甲医院通过竞聘上岗，其薪酬考核与开药多少没有关系，而是从服务数量、工作态度和群众满意度等多个角度进行考核。
　　不过，要说家庭医生与社区医院的区别，除了其全科医生都有三甲医院的从业经验外，对于“社区医院”经常出现的药品不足等情况，因已签署了承诺书，在签约的几个药房内均不会出现。

　　大病保险突破经办模式
　　在江门市中心医院的住院部大厅里，笔者看到有4名年轻人在“大病保险服务点”忙碌着，他们是保险公司的“驻院代表”。
　　近些年，通过大病保险政策违规使用医疗费用的现象层出不穷，为此中国人寿江门分公司还向全市133家医院派出驻院代表。梁华表示，“2014年以来，驻院代表共探访住院参保人42.72万人次，取消各类不符合医保报销登记共4003人次。”
　　除了驻院代表，中国人寿还有专门的医保专员，通过档案整理、费用审核等程序在后期持续监测，截至2015年6月，已协助各级社保局审核确定扣罚定点医疗机构违规医疗费近300万元。
　　梁华介绍，此前在调查过程中他们发现有一家医院，很多病人一年内总是重复出入院，并且很多次还是夫妻同住。在对这家医院进行仔细审查后对违规行为进行了处罚，第二年，此医院的医保支出明显下降。
　　但是，这种处罚会影响到病人吗？
　　谢小芬介绍道，处罚一般都是针对医院，因为病人对于自己是不是需要住院，是不是需要开那么多药是并不知情的，因此处罚通常都是针对医院。
　　值得注意的是，江门市医保的结算方式，是“一单式”的。中国人寿健康险部刘彦亭介绍，“一单式”服务即医院先为病人垫付可被大病保险报销的部分，后再由保险公司“报销”，因此病人并不需要担心自己在结账时“被为难”。在这个过程中，病人可以享受到最大的便利。
　　与其他地方只经办部分城乡医保或者部分职工医保相比，江门市政府突破了传统的简单经办模式，将城乡居民医保、职工医保和公务员医保、大病保险合并统一由商业保险公司承办。据了解，江门大病保险项目几乎覆盖所有基本医疗参保人，2014年承保总人数379万人，大病赔付人次18.5万人次；2015年承保人数381.8万人，截至今年6月份赔付人次达4.76万人次。
　　不过说到“江门模式”的最大特点，应该是从顶层设计开始，完全放开系统，让社保局和保险公司实现数据的完全对接，提高大病保险的社会效率。
　　除了为保险公司的解决风控的问题，还从源头解决了“想买保险都没人愿意卖”的窘境。
　　如今，随着中国步入老龄化社会，60岁还仍旧健康充满活力的大有人在，而随着他们保险意识的提升，60岁以上人群的商业健康险却呈现空白的状态。
　　然而，如果保险公司可以从医院、社保局拿到更多的数据去建立更为合理和有效的精算模型，向60岁以上人群出售健康险或将不再是难题。
　　不过，创新的“江门模式”如今仍只是一个孤例，是否可以在其他地区运行，除了考验保险公司的运营能力外，对于当地相关部门的顶层设计也是个挑战。

　　慧择提示：目前在江门社区开展的“家庭医生”服务包括向签约居民提供家庭健康档案、就医预约登记服务、转介转诊服务、基本医疗服务、慢性病管理等特色服务项目，这些服务项目3年试点期暂不收取费用。各位60岁以上的老年人再也不用担心没法办理大病保险这一业务。