【摘要】为了不断完善医保基金的内部运行管理机制和外部监督检查机制，崇州市出台了一系列的政策。那么应该怎样做才能不断完善医保基金的内部运行管理与外部监督机制呢？
内部管理 制度管人 权无特权
2015年年初，崇州市人社局制定《崇州市医保局计算机业务经办系统管理实施细则》，按照公平与效率兼顾的原则，进一步优化医疗保险经办工作流程，合理划分医疗保险业务经办岗位。
经办岗位划分为普通经办岗位和特权经办岗位。针对特权经办岗位的使用及其流程，该局出台了计算机特权岗位使用管理制度，明确特权岗位的使用遵循“四定”“三审”原则和“双查”管理方式。“四定”是指定员、定岗、定责、定权限。“三审”是指特权办理实行初审、复审、终审三个步骤，且三个步骤由不同的经办人员办理。“双查”是指特权使用手工台账和系统操作数据相匹配，杜绝未经审批擅自使用特权的行为发生。
据崇州市医保局基本医疗科科长龙晓梅介绍，通过科学设置岗位，加强了对业务流程的层层监控，工作效率得到提高。“以前群众异地就医全额垫付的医疗费报销需要两三个月，现在一个月内就能领到报销费用。” 崇州市医保局行政办主任杨小玉说。
内部防控 用制度管权 风险不风险
按照成都市人社局和崇州市人社局关于开展人社等领域腐败问题专项整改的工作要求，崇州市人社局对医保局9个职能科室可能发生风险的工作点进行了梳理，制定了医保业务经办风险点及风险防控措施，全面进行整改。
据了解，崇州市人社局针对梳理出来的风险点制定了相应的防控措施。该局严格特权使用审批制度，就非筹资期间缴纳城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险保费等事宜的办理流程做了详细规定。以杜绝业务经办人员利用特权使未参保的人员补缴保费享受医疗待遇报销，进而从中捞取好处等情况。
外部监管 制度管事 警敲警钟
据悉，2015年年初，崇州市人社局稽核小组对崇州市部分定点医疗机构进行了突击检查，发现个别定点医疗结构存在住院病区管理混乱、检查和收费项目不规范、药品购销存管理混乱等情况。
根据存在的问题，该局出台了基本医疗保险稽核工作方案，重点对财务和药品进销存管理、中医诊疗服务、协议管理指标控制等进行了规范化要求。
配合方案，该局出台了《崇州市医保基金运行预警制度》。引入交通信号灯制度，将预警等级分为黄色和红色两个档次，对定点医疗机构次均费用、住院（门诊）人次、总控支出、床位使用率等指标出现异常的进行预警，促使定点医疗机构和医保经办机构防范并控制基金运行风险，确保基金安全。
据悉，该制度的实行取得了一定的成效。截至5月底，26家定点医疗机构住院人次、次均支付费用、统筹支付费用等重点指标呈下降趋势。5月医保业务数据显示，全市基本医疗保险住院总人次为9725人次，比上月减少364人次；全市统筹支付2104.96万元，比上月减少110.09万元；床位使用率为55.32%，比上月下降7.26%。2015年上半年，通过对全市定点医疗机构开展稽核检查，共追回违规报销医保基金4.6万元，处罚违约金23.5万元，暂停拨付医疗费用3家，限期整改12家，解除医保服务协议2家。
慧择提示：对于医保基金的管理需要采取不同的措施，对于内部管理机制的完善，需要制定好的制度来进行规范；对于部监管机制的完善，需要制度来进行管事，起到警敲警钟的作用。
内部管理 制度管人 权无特权
2015年年初，崇州市人社局制定《崇州市医保局计算机业务经办系统管理实施细则》，按照公平与效率兼顾的原则，进一步优化医疗保险经办工作流程，合理划分医疗保险业务经办岗位。
经办岗位划分为普通经办岗位和特权经办岗位。针对特权经办岗位的使用及其流程，该局出台了计算机特权岗位使用管理制度，明确特权岗位的使用遵循“四定”“三审”原则和“双查”管理方式。“四定”是指定员、定岗、定责、定权限。“三审”是指特权办理实行初审、复审、终审三个步骤，且三个步骤由不同的经办人员办理。“双查”是指特权使用手工台账和系统操作数据相匹配，杜绝未经审批擅自使用特权的行为发生。
据崇州市医保局基本医疗科科长龙晓梅介绍，通过科学设置岗位，加强了对业务流程的层层监控，工作效率得到提高。“以前群众异地就医全额垫付的医疗费报销需要两三个月，现在一个月内就能领到报销费用。” 崇州市医保局行政办主任杨小玉说。
内部防控 用制度管权 风险不风险
按照成都市人社局和崇州市人社局关于开展人社等领域腐败问题专项整改的工作要求，崇州市人社局对医保局9个职能科室可能发生风险的工作点进行了梳理，制定了医保业务经办风险点及风险防控措施，全面进行整改。
据了解，崇州市人社局针对梳理出来的风险点制定了相应的防控措施。该局严格特权使用审批制度，就非筹资期间缴纳城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险保费等事宜的办理流程做了详细规定。以杜绝业务经办人员利用特权使未参保的人员补缴保费享受医疗待遇报销，进而从中捞取好处等情况。
外部监管 制度管事 警敲警钟
据悉，2015年年初，崇州市人社局稽核小组对崇州市部分定点医疗机构进行了突击检查，发现个别定点医疗结构存在住院病区管理混乱、检查和收费项目不规范、药品购销存管理混乱等情况。
根据存在的问题，该局出台了基本医疗保险稽核工作方案，重点对财务和药品进销存管理、中医诊疗服务、协议管理指标控制等进行了规范化要求。
配合方案，该局出台了《崇州市医保基金运行预警制度》。引入交通信号灯制度，将预警等级分为黄色和红色两个档次，对定点医疗机构次均费用、住院（门诊）人次、总控支出、床位使用率等指标出现异常的进行预警，促使定点医疗机构和医保经办机构防范并控制基金运行风险，确保基金安全。
据悉，该制度的实行取得了一定的成效。截至5月底，26家定点医疗机构住院人次、次均支付费用、统筹支付费用等重点指标呈下降趋势。5月医保业务数据显示，全市基本医疗保险住院总人次为9725人次，比上月减少364人次；全市统筹支付2104.96万元，比上月减少110.09万元；床位使用率为55.32%，比上月下降7.26%。2015年上半年，通过对全市定点医疗机构开展稽核检查，共追回违规报销医保基金4.6万元，处罚违约金23.5万元，暂停拨付医疗费用3家，限期整改12家，解除医保服务协议2家。
慧择提示：对于医保基金的管理需要采取不同的措施，对于内部管理机制的完善，需要制定好的制度来进行规范；对于部监管机制的完善，需要制度来进行管事，起到警敲警钟的作用。
