【摘要】众所周知，建立城乡居民医疗保障制度，是党中央、国务院在建立城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后的又一项重大举措。据报道，近日，文登区主要采三项举措完善城乡居民医疗保障制度。
为加强对农村医保的监督管理，山东省威海市文登区在探索新农合与城镇居民医保移交并轨工作中，理顺管理体制，创新工作方式，加大监管力度，不断完善覆盖城乡居民的医疗保障制度。从而，实现了医疗卫生事业得发展、参合群众得实惠、基金安全有保障的多方共赢。
整合经办机构，推动工作有序开展。立足整合基本医疗保险经办资源，将农村合作医疗管理办公室隶属关系由卫生局调整到人社部门，与社会保险服务中心合署办公，实现了各医保险种在管理体制、政策实施、信息交流等方面的无缝对接；派遣医疗专业工作人员到经办窗口，先后两次组织一线经办人员集中开展专业培训交流，并建立定期轮岗交流机制，加快业务对接，提高经办服务水平；将重大疾病保障病种扩大到20类，增强参合大病患者的保障能力，有效减少因病返贫情况的发生。同时，抓住新农合与城镇居民医疗保险两个信息平台整合的机遇，进一步完善参保人员信息，杜绝重复参保。
优化业务流程，提高基金使用效益。将以往按项目付费为主的医疗费用后付制改为“以收定支，总额预付”和按病种付费相结合的医疗费用预付制，即：根据新农合基金的收缴数额确定支出数额，按照各定点医院近3年发生的新农合医疗费在全市新农合总支出中占的比例，合理确定各定点医院年度定额指标，实行月初预拨、月末结算、超支自负、结余留用，促使各定点医院在不降低参合人员待遇的前提下，取消不合理检查和用药，实现由过去“大检查”、“大处方”的运行模式向提高医师技能、合理检查用药转变，进一步优化医疗费用结构，控制基金支出，努力实现收支平衡；全面落实医疗费用即时结算制度，立足简化报销流程，减轻患者负担。全区所有新农合定点医院全面落实医疗费即时结算制度。参合群众结算医疗费时，只需缴纳个人负担部分，需要新农合基金报销部分由社保中心直接与医院结算，避免群众多跑腿和垫付医药费等问题，缩短了社保中心与医疗机构的结算周期，增强了基金支付管理的可控性；改进住院控制方式，建立适度灵活的住院率调整机制，保障住院参合患者的刚性需要，降低住院的随意性，进一步提高新农合基金使用效益。
加强监督管理，确保基金健康运行。建立联合检查制度，健全监督管理制度，组织监察、财政、审计等部门专业人员对各定点医院的服务、收费等情况进行检查，重点检查基金使用、政策执行和医疗服务协议履行情况等，督促各定点医院规范管理，提高服务水平；建立了专家咨询制度。由医疗、医保管理等方面专家组成社会保险医疗卫生专家咨询委员会，负责新农合的业务咨询和审核论证工作，强化对新农合基金支出的控制约束，提高新农合基金使用的科学性；完善监督检查机制。一方面，壮大专业监督力量。由财会、金融、法律、社会保障等专业人员组建社会保险基金专业稽核机构，集中对社会保险基金征收、流动、支付和存储各个环节进行监督检查，严肃查处了虚报参保基数、伪造住院单据、违规冒领带领社会保险费等违法违规行为；另一方面，健全社会监督机制。设置投诉举报电话，调动社会力量共同监督新农合基金运行。设立举报奖励资金，鼓励群众参与监督新农合工作开展。对群众的投诉及时受理和查办，严厉打击新农合基金使用中的违规违纪行为，保证新农合制度规范健康运行。
据统计，2015年文登区城乡居民基本医疗保险参保人数达到395611人，参保率达到了99.2%，基本实现全覆盖。参保居民在文登辖区范围内22家定点医院任选一家医院住院治疗，各项医疗费用在定点医院实现即时结算，城乡居民真正得到实惠。
慧择提示：综上所述可知，近日，文登区主要采三项举措完善城乡居民医疗保障制度，其中包括整合经办机构，推动工作有序开展、优化业务流程，提高基金使用效益等。此外，加强监督管理，确保基金健康运行也是完善城乡居民医疗保障制度的重要举措。
