【摘要】为更好的落实大病保险相关政策，近期，备受公众关注的《甘肃省城乡居民大病保险工作实施方案》(以下简称《方案》)公布，一项由政府主导、专业运作的大病医保制度在我省正式启动。围绕我省开展城乡居民大病保险工作的背景、报销比例、商业保险机构承办缘由以及我省如何测算、确定筹资标准和起付线等问题，采访了省医改办负责人。现将采访实录整理如下：
记者：在全民医保体系基本建立起来的背景下，我省为什么要出台这一《方案》？最终要达到什么目的？
省医改办负责人：医改实施3年多来，我省的基本医保制度体系建设取得了重大进展，全民基本医保制度已覆盖到97%的城乡居民，且基本医保保障水平明显提高。但是我们要看到，全民医保体系建设取得的成效还是初步的、阶段性的，大病保障仍然是个“短板”，大病患者自付费用较高，因病致贫、因病返贫的现象时有发生，常常引起全社会的关注。“十二五”时期是全面建设小康社会的关键阶段，也是深化医改的关键阶段，加快推进城乡居民大病保险，对于把医改持续推向深入，确保实现2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标具有极其重要的意义。老百姓不幸患了大病，能不能看得好是医疗技术水平问题，能不能看得起，则是医疗保障制度设计问题。《方案》是根据国务院《指导意见》，结合我省实际制定的，该方案目的很明确，就是为了降低群众自付费用，进一步放大保障效用，彻底解决人民群众因病致贫返贫问题，让每个家庭都不会因病致贫或返贫。
记者：这项惠民工程在我省实施的范围包括哪些？工作进程如何安排？
省医改办负责人：我们在征求地方和部门意见的基础上，综合考虑地理分布和基本医保开展情况，选择了庆阳、金昌和定西3个市作为试点市，2013年4月底前在3市启动试点工作。按照“试点先行、稳步推进”的原则，试点结束后，我们将对试点情况进行认真总结，及时研究解决试点工作中发现的问题。2014年3月底前，全省全面启动城乡居民大病保险工作。力争用3年时间基本建立起我省大病医疗保险制度。
记者：《方案》的起草过程是怎样的？
省医改办负责人：按照国家6部委《指导意见》和省政府的安排部署，从2012年9月份开始，省医改办就会同相关成员单位着手研究大病医疗保险的相关工作。11月初，经报请省政府同意，印发了《甘肃省推进城乡居民大病保险工作方案》，建立了由省发展改革委(医改办)牵头，卫生、人社、财政、民政、审计、保监等部门组成的大病保险工作协调推进机制。咸辉副省长召开专题会议，多次研究和部署大病保险工作。《方案》初稿完成后，省医改办多次组织有关部门和试点市进行了反复讨论，多次修改。2013年3月18日，咸辉副省长主持召开座谈会，专题听取了我省医疗卫生界部分省人大代表、政协委员对《方案》的意见建议。会后，省医改办组织相关部门对人大代表、政协委员们提出的意见建议进行了逐条研究论证和充分采纳吸收。经国务院医改办和省政府审核同意，形成了我省的《方案》(试行)。
记者：我省统筹大病保险的资金来自哪些渠道？
省医改办负责人：参加城乡居民医保(包括城镇居民医保和新农合)的参保(合)人员，2013年按照人均30元的标准统筹城乡居民大病医疗保险资金。大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，按照规定，所需要的资金从政府医疗补助资金中直接划转。不再额外增加群众个人缴费负担。随着保障水平和政府基本医保补助资金的增加，筹资标准还可适当调整。也就是说，只要是参加了城镇居民医保和新农合的群众，全部是大病保险的参保人。
记者：为什么要由商业保险机构承办大病保险？
省医改办负责人：基本医保通常是由政府直接经办的，由商业保险机构承办大病保险，有以下几个方面的优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特长，加大对医疗机构的制约力度，提高医疗费用的核算准确度。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。大病保险的这种承办方式，是在中国特色社会主义基本理论指导下，结合中国当前国情，对公共服务管理和运行模式所作的大胆探索与创新，国际上先例并不多。
记者：我省的筹资标准和起付线是如何测算的？
省医改办负责人：从2012年11月开始，省医改办会同卫生、人社、财政等部门对2009年、2010年、2011年3年间全省和金昌、定西、庆阳3市城镇居民医保和新农合大病相关数据进行了集中测算。主要测算过去3年城乡居民大病发生率、大病费用水平，达到国家要求的保障水平需要筹集多少资金，委托保险公司经办需要的费用等指标。经反复研究，统筹分析，综合考虑我省大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销情况以及医保筹资水平、城乡居民人均收入和抗风险能力等因素，参考其他省经验，我们提出我省筹资标准暂定人均30元，起付线为5000元，报销比例分段递增。按照“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”方式，城乡居民住院费用实际报销比例可达到80%，救助对象实际报销比例可达到90%，大额费用患者报销比例将有较大幅度提高。
记者：城乡居民参加大病医保后具体能报多少？
省医改办负责人：我省参保(合)的城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元(含1万元)报销50%；1-2万元(含2万元)报销55% ；2-5万元(含5万元)报销60%；5万元以上报销65%。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶。假设某新农合患者在兰州某三级医院住院，住院总费用5万元，新农合报销2.5万元，个人尚需自付2.5万元，扣除5000元起付线，其余2万元大病医保按60%比例报销1.2万元，个人最多只需负担1.3万元，实际报销比例接近80%，该患者如果是民政救助对象，民政部门还会报销一定费用，这样基本医保、大病医疗保险、医疗救助几种制度效应叠加，可以极大地减轻患者经济负担。
记者：大病医保患者按照什么程序来报销？
省医改办负责人：按照规定，单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，承办商业保险机构及时给予大病医疗保险费用的补偿；单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，承办商业保险机构在结算年度末按分段报销比例规定给予一次性补偿。城镇居民医保和新农合定点医院分别作为城乡居民大病保险定点医院，大病保险不再另行增设定点医院。由承办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，参保(合)患者出院时，出具基本医保报销结算清单，大病保险机构可以及时给予报销。随着我省基本医保省内直报和信息系统的不断完善，逐步可以做到“一站式”报销。当前，如果患者在外地就医时不能直接结算时，也不要担心，回到参保参合地，可以就近去县城保险公司或县医院服务窗口办理报销手续。
需要提醒的是，参保(合)患者需省外异地就医的，要按照基本医疗转诊规定办理，同时，要告之参保地的承办商业保险机构，所需费用由个人先行垫付，由承办商业保险机构审核后报销。
记者：承办大病医保的商业保险机构是怎么选择的？
省医改办负责人：《方案》明确提出，承办主体由省医改办会同省卫生、人社和财政部门通过公开招标方式，选定2家商业保险机构承办全省大病保险工作。由省医改办与承办商业保险机构签署保险合同，合作期限原则不低于3年。当报销监管发现问题或出现费用纠纷时，可探索建立第三方仲裁机制，因特殊检查、使用昂贵药品等产生纠纷时，由第三方仲裁机构依据临床诊疗规范等相关规定进行仲裁，相关部门都应尊重仲裁结果。
记者：大病保险中政府对商业保险机构有哪些要求？
省医改办负责人：为了保障我省大病保险工作顺利开展，确保商业保险机构为参保群众提供优质的大病保险保障，《方案》明确提出，开展城乡居民大病保险坚持政府主导，政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理以及监管指导。同时对商业保险机构提出了具体明确的要求：一是制定了商业保险机构的基本准入条件。要求承办大病保险的商业保险机构必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等等。二是规范大病保险招标投标与合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平。提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务。
记者：大病保险可以保哪些大病？
省医改办负责人：这里所说的“大病”，不是医学的概念，而是一个经济学概念，就是参保(合)城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，参保(合)人员个人负担的合规医疗费用超过大病医疗保险起付标准的，给予再次报销。也就是说，不管是什么疾病，只要参加城乡居民医保的患者个人支付的合规医疗费用超过5000元以后，都可以得到大病医保报销。我省大病保险政策中，不包含8种情况下发生的医疗费用，一是零售药店购药和门诊(包含门诊慢性病、门诊特定项目等)；二是应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；三是各类器官、组织移植的器官源和组织源；四是超过省、市(州)价格部门规定的医疗服务价格收费标准；五是新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用：如PET-CT、各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等；六是美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；七是突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；八是其他按国家规定需要自理的费用。
记者：非政策范围内用药报销吗？
省医改办负责人：非医保报销目录内的药品、治疗项目等，只要是合规的住院费用，都可以报销。
记者：我省的大病保险和其他省份相比有什么亮点？
省医改办负责人：和其他省份相比，我省的大病保险具有几个方面的亮点。一是参保(合)居民自己不用掏钱，就可享受城乡居民大病保险。二是为了引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。三是报销额度不封顶。四是引入了第三方监管、仲裁和竞争谈判机制。强化了对商业保险机构、医疗机构和医疗费用的管控。
慧择提示：从上文的答记者问实录中，我们可以看出，甘肃省通过采取各项积极有效的举措来更好的落实大病保险相关政策，从而为该省广大民众带来更高的医疗水平。
