【摘要】近期，为提高广大城乡居民生活质量，保护参保群众合法权益，保监会印发了新的管理办法。这一办通过调整相关机制，加强费用管控力度，降低大病保险管理成本，提高经营效率，并且与投保重疾险并不冲突。
为贯彻落实国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险指导意见》 (以下简称《指导意见》)，促进城乡居民大病保险健康发展，保护参保群众合法权益，近日，保监会印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》 (以下简称《办法》)。
《办法》要求，保险公司对大病保险单独核算，加强资金管理，严格核定业务成本，据实列支大病保险经营费用支出，加强费用管控力度，降低大病保险管理成本，提高经营效率。《办法》特别要求保险公司要遵循收支平衡、保本微利的原则，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。建立动态风险调整机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。
另外，“随着大病保险制度的逐步完善，各家公司对于这一业务带来的潜在商机也有了更为充分的认识。尤其是今年以来，业务增长速度的放慢，也使得各家公司对于大病保险业务的争夺更为激烈。”一位保险专家透露，在大病保险业务的投标当中已经开始出现恶意压价竞争、串通报价等不规范行为。
对此，《办法》规定，投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应根据招标人提供的基本医保经验数据及提出的管理服务要求，科学预估承保风险和管理服务成本，合理确定保险费、保险金额、起付金额、给付比例，同时包括大病保障对象、保障期限、责任范围、除外责任、结算方式、医疗管理和服务措施等内容。投标人不得弄虚作假，不得相互串通投标报价，不得恶意压价竞争，不得妨碍其他投标人的公平竞争，不得损害招标人或者其他投标人的合法权益，不得以向招标人、评标委员会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段谋取中标，不得泄露招标人提供的参保人员信息。
“保险公司开展大病保险业务，应优先维护被保险人的合法利益，通过提高运行效率、服务质量、风险管理水平、医疗服务和费用监控能力，实现大病保险业务可持续发展，树立良好的市场信誉。”保监会上述负责人称，为加强大病保险的业务和财务管理，《办法》要求保险公司对大病保险实行专项管理，由保险公司总公司对大病保险项目进行统一审核，并单独核算和报告大病保险业务，实现大病保险业务与其他保险业务彻底分开，封闭运行。
为充分保障被保险人利益、确保保险公司的服务质量，《办法》规定承办大病保险的保险公司不得以任何形式向任何单位或个人支付手续费用或佣金，不得给予或者承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益。保险公司应协同各地政府做好大病保险政策宣传工作，但在宣传大病保险时不得误导公众，不得减少或夸大保障范围，不得强制搭售其他商业保险产品。
《办法》要求保险公司加强与基本医保、医疗救助的衔接，提供大病保险的“一站式”即时结算服务，积极利用机构网络优势为被保险人提供异地就医结算服务等，这些都是大病保险实际运行当中老百姓关注的焦点所在。作为基本医疗保险的拓展和延伸，大病医保始终受到普通老百姓的焦点关注。但是从一些在蓉的保险机构处了解到，大病医保与商业保险公司推出的重疾险还是有区别的，因此即使推出了大病医保，市民还是要根据自己的实际情况来选择商业保险已构建自己的健康保障体系。
去年8月24日，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、中国保监会联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确提出支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，同时提出要严格商业保险机构基本准入条件。
与六部委指导意见中仅要求商业保险机构“在中国境内经营健康保险专项业务5年以上、具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力、配备医学等专业背景的专职工作人员以及商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务并提供业务、财务、信息技术等支持、能够实现大病保险业务单独核算”的粗线条规定不同，此次《办法》对保险公司经营大病保险业务的资质要求进行了更为明确和具体的规定。
根据《办法》规定，除专业健康保险公司外，开展大病保险业务的保险公司总公司注册资本不得低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元。专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%。此外，保险公司须在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验。
值得关注的是，《办法》在对总公司的资质要求进行明确的同时，也对保险公司省级分公司开展大病保险业务设定了准入门槛。除要求总公司具有开展大病保险业务资质且批准同意开展大病保险业务外，《办法》要求保险公司省级分公司近三年内无重大违法违规行为，并要在开展大病保险的地区配备熟悉当地基本医保政策且具有医学等专业背景的专职服务队伍，同时确保能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务。
慧择提示：《关于开展城乡居民大病保险指导意见》 要求保险公司对大病保险单独核算规避了恶意竞标，从而降低大病保险管理成本，提高经营效率。另外一方面，与投保重疾险并不冲突，还解决了普通老百姓的重点关注问题，给广大老百姓提供了真正的方便与实惠。
