近期我们被咨询的一个高频问题是:
重疾险确诊即赔吗?
除了癌症外,其余重疾还真不是。
而且,到什么程度才会赔,具体怎么赔,合同白纸黑字都写得清清楚楚。
所以,大家买买买同时,花点时间研究下条款,很有必要。
01、25种重大疾病赔付条件
事实上,大家最关心的,重疾险保多少种疾病,是有“套路”的
即,重疾险的疾病=6种必保疾病(保监会统一规定)+19种其他疾病(保监会统一规定)+其他疾病(保险公司自定义)
其中,保监会规定的25种重疾占到了所有重疾险理赔的95%左右,所以,这25种疾病是重疾险保障的核心——
目前市场所有在售的重疾险,无论是保30种,还是50种,甚至100种,都包括了这25种重疾。
从赔付条件看,这25种重疾可划分为三类
1、确诊即赔:1种
2、实施了约定的手术后赔付:5种
3、达到某种特定状态后赔付:19种
如图所示
02、说确诊即赔,不如说满足合同条件即赔
下面,结合上图,分项细说。
1、确诊即赔
确诊就赔付,意味着不管被保人是否接受了后续的治疗,实际花费了多少治疗费,只要确诊,保险公司就会一次性赔付保额。
最常见的就是恶性肿瘤(包含白血病),只要临床诊断属于规定的癌症范畴,就可以去申请理赔��
恶性肿瘤疾病定义及赔付条件
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内:(1)原位癌;(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
从实际理赔看,癌症占所有重疾险理赔的60%以上,确诊就赔还是非常不错的。
不过,原位癌是不赔的——原位癌属于极早期的癌症,一经发现,只要及时治疗,治愈率很高。因此并不属于重疾的范畴,普遍被划入轻症。
2、实施了约定的手术
很多重疾,医学上确诊只是先决条件,最终能否顺利理赔,还要看是否采用了条款约定的治疗手段,采用了,能正常理赔,否则,无法理赔。
像冠心病,很多人误以为接受了支架植入手术、腔镜手术,也能正常赔付。但事实上,条款明确要求:必须实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术才行��
冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
再比如重大器官移植术,大家在影视作品中听到过很多,多少知道,一旦要进行器官移植,说明病人自身的器官衰竭的很厉害,可能随时有生命危险。
按理说,这种情况,保险公司应该马上赔吧。依然不是,必须实际实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术才行。
所以,买了重疾险的小伙伴,若不幸得了以上几种疾病,一定要看看合同条款规定的治疗方法,选择对了,才能顺利拿到赔款。
有人可能对“按照约定的姿势进行治疗”非常愤慨,因为其无形中会限制被保人选择最先进治疗方式的权利。
对此,我们想说,如果保监会不修改25种重疾的标准化定义,那这种情况还是会持续下去。
因此,与其在理赔时,愤愤不平,不如在购买前,就把这个问题考虑清楚。
3、达到约定的疾病状态
说白了,就是没治好,也不太有治好的可能性,保险公司就赔;若有好转的机会,则不赔(或按轻症的标准赔付)。所以,这些疾病普遍还会设置90天到180天不等的等待期。
像几类脑部疾病,包括脑中风后遗症、脑炎后遗症或者脑膜炎后遗症、严重脑损伤,光诊断还不行,还要出现永久性的功能障碍,且障碍至少要持续180天以上。
听着挺残酷,但如果没有达到一定程度,无论从病情风险性,还是治疗费用,都达不到重疾的标准。
况且,这些标准并非保险公司自己定的,而是保险行业协会与医师协会结合实际情况,联合制定的。可以理解为,在照顾消费者利益及保险公司利益间,已经做了一定平衡——
即既不会因为标准太严格,让大家都无法理赔,也不会因为标准太宽松,导致保险公司直接“赔穿”。
Ps
双耳失聪、双目失明、严重语言能力丧失,发病原因可能是重疾,也可能是先天性疾病导致的,所以虽然同样是保监会统一规定的25种重疾,但在具体的赔付条件上,不同保险公司会略有差异。
比如,针对3岁前因疾病导致的语言能力丧失、双耳失聪、双目失明,A公司不赔,B公司则可能延期到满3岁后受理。
此外,严重帕金森病、严重阿尔茨海默病,有些公司也会做出70岁前发病才理赔的奇葩规定,投保时,同样要留意。
03、25种重疾以外,不必过于纠结
那25种重疾之外,即保险公司可以自行定义的病种部分,如何判断其疾病定义和理赔条件是否严苛呢?
我们的建议是,25种重疾以外的病种,发病率并不高,不用过于纠结,非医学专业人士,一般也看不懂。与其花时间在这部分,不如看看更核心的保障责任、保费、保障期限等。
此外,觉得重疾理赔门槛太高了,完全可以考虑带轻症保障的。
所谓“轻症”,是指未达到重疾标准的疾病,从定性的角度来说,其发病概率大约是重疾发病概率的30%。
而随着医学技术进步,轻症发现早、治愈率高,治疗费多在5万左右,但像听力严重受损、心脏瓣膜介入手术,治疗费用和后期的康复费也不低。
所以增加少量保费,选择有轻症保障的,很有必要。
总结一下:
“重疾险确诊即赔”说法并不严谨,正确的应该是:重疾险是达到条款中约定的条件给予赔付的。
因此,无论是投保时,还是申请理赔前,都最好先咨询客服问清楚,防止没看清条款,或理解上有偏差,出现有病也不能赔的情况。
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