商业医疗保险只有在发生理赔的时候才能真正起到作用,但是很多消费者遇到这样的情况,自己明明买了保险却得不到理赔,感到十分气愤,大有上当受骗的感觉。实际上,商业医疗保险在某些特定的情况下是不予理赔的,消费者在发生理赔的时候要注意规避。

商业医疗保险哪些情况不赔

  商业医疗保险哪些情况不赔

  商业医疗保险的理赔申请被拒绝,多数发生在下列几大情况:

  1、等待期内出险不赔

  商业医疗保险和重疾险一样,有一定的等待期,在等待期内出险,绝大多数保险公司是拒绝理赔的。主要因为有部分消费者未做到诚信原则,明知自己的身体情况不佳还去投保,增大了保险公司理赔风险。为了规避此类情况发生,保险公司因此设置了等待期。

  不同的商业医疗保险等待期有所不同,有的60天、90天、180天等。等待期的长短对消费者的影响还是很大的,故而建议消费者选择等待期短的医疗险。

  2、未过免赔额不赔

  医疗保险与一般的保险不一样,往往会有免赔额的设置。目前市面上常见的医疗险免赔额度多为5000元或者10000元。如果消费者花费的费用未超过免赔额,保险公司也是不予理赔的。

  需要注意的是,通常情况下商业医疗保险的免赔额指的是扣除社保报销之后的额度。举个例子,一款商业医疗保险的免赔额为1万元,张先生看病总共花了12000元,社保报销3000元。在这里,张先生同样无法获得保险公司的理赔。

  原因在于,张先生实际花费金额为:12000-3000=9000元,尚在保险公司的免赔额之内,故而无法获赔。

  3、既往病症不赔

  这一点和重疾险有很大相似之处,消费者在购买商业医疗保险的时候,保险合同会强调“初次罹患合同约定的疾病”,如果保险公司核查出来并非初次罹患合同约定的疾病,同样有权不予理赔。

  故而,消费者在购买保险的时候要如实告知,不要隐瞒病史。

  4、非指定医院和指定用药不赔

  商业医疗保险往往对消费者看病治疗的医院、治疗方法以及用药有明确的规定,如果消费者未按照合同约定的情况就医或者用药治疗的话,保险公司可能会拒绝赔偿。

  举个例子,当前多数医疗险规定需要被保险人在二级以上医院进行治疗,如果被保险人未按照规定选择私人小医院的话,保险公司则有权拒绝赔偿。

  故而,要看病治疗的话,建议按照合同约定的医院进行治疗。

商业医疗险理赔注意事项

  商业医疗保险理赔注意事项

  1、明确保险条款,等待期、免赔额要看清

  商业医疗保险的等待期以及免赔额都对理赔有一定的影响,消费者要对这两类条款做到了然于心,尽量选择等待期短、免赔额少的医疗保险。

  2、如实填写健康告知

  商业医疗保险对既往病史往往不会理赔,故而消费者在购买保险的时候需要如实告知,可以通过加保、约定等形式避免此类情况发生,不要隐瞒,以免对理赔造成不利影响。

  3、选择医院、药品器材要谨慎

  保险公司往往对医院、药品以及器材有着明确的规定,所以被保险人在就医的时候要注意到这点,尽量选择与保险公司约定的医院进行治疗。

  在选择药品和器材的时候同样如此,以免不在保险公司理赔范围内,需要自己承担损失。


  上述便是商业医疗保险不予理赔的相关情况以及理赔注意事项,消费者可以多了解下。仔细研究自己所购买的医疗险条款,不能理赔的情况能够避免的尽量避免,以免承担不必要的损失。