【摘要】拿着医保卡买日用品、食品，可能将面临2~5倍罚款；医院、药店采取挂床住院、分解住院等方式骗保的，严重的将被解除医保服务协议……《安徽省基本医疗保险监督管理办法(草案征求意见稿)》日前全文公布，公开征求社会公众意见。不管是参保单位、参保人员，还是协议机构，其行为都将受到更严格的约束。
医院实施医保外检查治疗应征求患者同意
根据《草案征求意见稿》，基本医疗保险经办机构与医疗机构、零售药店实行协议管理制度。协议医疗机构及其工作人员在为参保人员提供基本医疗保险医疗服务时应核验相关凭证，根据病情提供合理、必要的医疗服务，严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施管理规定和收费标准。《草案征求意见稿》提出，协议医疗机构实施非基本医疗保险支付范围的检查、治疗或者使用非基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施的，应该事先说明并经参保人员或者其家属同意，但急诊、抢救等特殊情形除外。
用医保卡买洗发水或将被罚款
个人“乱用”医保卡，也可能面临处罚。《草案征求意见稿》列出了参保单位和参保人员的七类违规行为，包括冒用、伪造他人的基本医疗保险凭证在协议机构就医购药；使用个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取个人账户资金；将本人基本医疗保险凭证出借给他人或协议机构使用，或者将本人的医疗保险待遇转让他人享受等。
参保单位和参保人员有这些行为之一的，将由社会保险行政部门责令改正，骗取医疗保险待遇的，或将由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。调查、处理期间，经办机构可以暂停支付相关基本医疗保险待遇。
医院虚假治疗或被解除服务协议
医院等协议机构违法违规，或将被解除基本医保服务协议。《草案征求意见稿》中的协议机构违法违规活动包括：未经参保人员或者亲属同意，实施非基本医疗保险支付范围的检查、治疗或使用非基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施的，急诊、抢救等特殊情形除外；将应当由基本医疗保险基金支付的费用转由参保人个人负担；使用参保人个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取个人账户现金；挂床住院、分解住院、叠床住院、虚假住院或虚假治疗等，共13类行为。
医院等协议机构有这些行为的，或将由社会保险行政部门责令限期改正，逾期拒不改正的，中止1至6个月的医疗保险结算关系，直至解除服务协议。骗取医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
协议机构执业医师、执业药师有不核实患者医保身份、编造医疗文书或医学证明等违法违规行为的，也将受到罚款等处罚，情节严重的，或将被中止或取消医疗保险服务资格，并受到主管部门依法处理。
单位不为职工买医保或3倍罚款
单位不为职工买保险，或面临3倍罚款。《草案征求意见稿》提出，应当参加职工基本医疗保险的单位不办理社会保险登记、参保与缴费的，由社会保险行政部门责令限期改正，逾期不改正的，对参保单位处应缴社会保险费数额1倍以上3倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。
打造全省统一智能监控系统
基本医保监管将延伸到医务人员医疗、医药服务行为。《草案征求意见稿》提出，建设全省统一的基本医疗保险智能监控系统，建立健全基本医疗保险事前、事中、事后全程监督机制，采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督相结合等方式，利用信息化、智能化等手段，加强对基本医疗保险的监督检查。
我省将建立“信息化监控数据库”，包括医疗保险药品库、病种库、医务人员数据库等信息库，医院、药店等协议机构应按照监控管理相关要求安装和改造信息系统，联网并实时上传医疗保险服务相关原始数据，保证上传数据的真实性和完整性，接受实时监控。
慧择提示：针对基本医保中的各种违规行为，安徽省未来还将建立举报、投诉奖励制度。对查处重大违法行为提供线索的举报人或将给予奖励。社会保险行政部门或将建立基本医疗保险违法失信行为记录归集公示制度，及时向社会公布违法失信行为及相关处理结果。
