【摘要】2016年大兴安岭大病医疗保险政策从参保对象、保障范围、筹资机制、保障水平以及承办方式五个方面做了全面规定。其中，在参保对象昂面，规定只有参加大兴安岭市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员才可享有大病医疗保险保障。
一、参保对象和保障范围
（一）参保对象。大病保险的参保对象为：参加我市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员。
（二）保障范围。大病保险严格执行湖北省城乡基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。参保人员患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，经基本医疗按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予补偿。
二、筹资机制
（一）筹资标准。根据省政府文件规定，确定我市2016年至2018年城镇职工和城镇居民大病保险筹资标准的招标标底为37元，新型农村合作医疗大病保险筹资标准的招标标底为25元。具体筹资标准通过招投标确定。
（二）资金来源。大病保险资金从城镇职工和城乡居民基本医保基金中划拨。基本医保基金有结余时，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余时，在基本医疗保险年度筹资时统筹安排，逐步完善城镇职工和城乡居民基本医保多渠道筹资机制。
（三）统筹层次。大病保险实行市级统筹，全市统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务、统一核算盈亏。各县市区须按确定的年度筹资规模，及时、足额将大病保险资金上解到市大病保险基金账户。市级按合同约定及时、足额拨付给商业保险机构。大病保险基金实行统收统支、专账管理、独立核算。
三、保障水平
（一）起付标准。2016至2018年我市城镇职工和城乡居民大病保险起付标准为1.2万元。起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。
（二）支付比例。一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付55%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%，年度最高支付限额为35万元。一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。
（三）困难群体保障。对经基本医保报销和大病保险赔付后个人负担仍然过重的患者、精准扶贫对象和无钱弃医贫困人员等困难群体实施有效保障和精准帮扶。具体办法另行制定。
（四）保障衔接。强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助之间的互补联动，医保经办机构、大病保险承办机构、民政医疗救助经办机构按要求履行职责，做好政策制定、待遇支付、管理服务等方面的衔接，努力实现大病患者应保尽保。
四、承办方式
（一）承办主体。采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办。根据确定的起付标准、报销范围、补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求，通过统一招标，选定两家具有资质的商业保险机构承办全市城镇职工和城乡居民大病保险业务。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税、免征保险业务监管费。
（二）严格准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：具有保险监管部门批准的大病保险承办资质；总公司批准统一开办大病保险，并提供业务、财务、信息技术等支持；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在大病保险开展地区有完善的服务网络和信息结算系统；配备有医学等专业背景的专职工作人员；具有较强的医疗保险专业能力；能够实现大病保险业务单独核算；最近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；符合国家和省规定的其他条件。
（三）招投标与合同管理。招投标坚持公平、公正、公开和诚实守信的原则。
（四）资金管理。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。大病保险综合费率控制在实际保费收入总额的5%以内。
慧择提示：2016年大兴安岭大病医疗保险从五个方面，对大病患者做出全面规定与保障。其中，在保障水平方面，规定起付线为1.2万元，且最高报销比例为75%；在承办方式方面，采用商业保险机构承办，且对承办主体的条件、资金管理等都做了详细规定。具体条例，市民也可前往当地医保局进行了解。
一、参保对象和保障范围
（一）参保对象。大病保险的参保对象为：参加我市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员。
（二）保障范围。大病保险严格执行湖北省城乡基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。参保人员患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，经基本医疗按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予补偿。
二、筹资机制
（一）筹资标准。根据省政府文件规定，确定我市2016年至2018年城镇职工和城镇居民大病保险筹资标准的招标标底为37元，新型农村合作医疗大病保险筹资标准的招标标底为25元。具体筹资标准通过招投标确定。
（二）资金来源。大病保险资金从城镇职工和城乡居民基本医保基金中划拨。基本医保基金有结余时，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余时，在基本医疗保险年度筹资时统筹安排，逐步完善城镇职工和城乡居民基本医保多渠道筹资机制。
（三）统筹层次。大病保险实行市级统筹，全市统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务、统一核算盈亏。各县市区须按确定的年度筹资规模，及时、足额将大病保险资金上解到市大病保险基金账户。市级按合同约定及时、足额拨付给商业保险机构。大病保险基金实行统收统支、专账管理、独立核算。
三、保障水平
（一）起付标准。2016至2018年我市城镇职工和城乡居民大病保险起付标准为1.2万元。起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。
（二）支付比例。一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付55%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%，年度最高支付限额为35万元。一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。
（三）困难群体保障。对经基本医保报销和大病保险赔付后个人负担仍然过重的患者、精准扶贫对象和无钱弃医贫困人员等困难群体实施有效保障和精准帮扶。具体办法另行制定。
（四）保障衔接。强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助之间的互补联动，医保经办机构、大病保险承办机构、民政医疗救助经办机构按要求履行职责，做好政策制定、待遇支付、管理服务等方面的衔接，努力实现大病患者应保尽保。
四、承办方式
（一）承办主体。采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办。根据确定的起付标准、报销范围、补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求，通过统一招标，选定两家具有资质的商业保险机构承办全市城镇职工和城乡居民大病保险业务。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税、免征保险业务监管费。
（二）严格准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：具有保险监管部门批准的大病保险承办资质；总公司批准统一开办大病保险，并提供业务、财务、信息技术等支持；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在大病保险开展地区有完善的服务网络和信息结算系统；配备有医学等专业背景的专职工作人员；具有较强的医疗保险专业能力；能够实现大病保险业务单独核算；最近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；符合国家和省规定的其他条件。
（三）招投标与合同管理。招投标坚持公平、公正、公开和诚实守信的原则。
（四）资金管理。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。大病保险综合费率控制在实际保费收入总额的5%以内。
慧择提示：2016年大兴安岭大病医疗保险从五个方面，对大病患者做出全面规定与保障。其中，在保障水平方面，规定起付线为1.2万元，且最高报销比例为75%；在承办方式方面，采用商业保险机构承办，且对承办主体的条件、资金管理等都做了详细规定。具体条例，市民也可前往当地医保局进行了解。
