10月8日,一位名叫李光辉的尿毒症患者去世,他的另一个身份是平安保险的重疾险客户。
这离他被查出罹患尿毒症仅两年,离他被保险公司拒赔仅一年,离他状告保险公司案件立案仅一个月。
如实告知成案件焦点
2000年,李光辉通过平安人寿昆明分公司业务员佘体燕购买了"康泰终身重疾保险"、"康泰男性重疾保险"等多个险种,"慢性肾衰"系明确约定的承保疾病。2003年,由于计划移民,故中止缴费一年。但2004年时决定暂不移民,并办理续保。2005年,36岁的李光辉被查出患有尿毒症即慢性肾衰竭,并开始长期治疗。
李光辉家人告诉记者,在李光辉入院后,曾有身着平安保险工作服人员到医院探望,在了解一些情况后表示一定会按照合同约定处理,至少会退还所缴保费。
但是当李光辉正式提出理赔后,平安保险昆明分公司却拒绝赔付,理由是"李光辉在续保时没有履行如实告知的义务",保险公司不仅拒绝赔付,并且解除保险合同,并不退还所缴保费。而据佘体燕计算,如果正常赔付,李光辉及其家人可以得到大约13万元的赔付。
平安云南分公司法务科的龚小姐曾公开表示,"李光辉在停止投保一段时间后又续保,公司查出,在续保前他患有慢性肾炎,按照<合同法>相关规定,投保人未履行如实告知健康状况的义务,公司有权做出拒赔决定。"而主张李光辉隐瞒健康状况的证据,保险公司表示将在案件进入司法程序以后出示。
不如实告知 个人公司都受伤
李光辉案代理律师正是当年名噪一时的董宏思案代理律师张宏雷。张宏雷在接受理财周报记者采访时说:"如实告知是保险理赔纠纷中常见的原因,对于保险公司而言,如实告知已经成为它们拒赔的杀手锏。"
张宏雷还补充了当年董宏思案审理过程中的一个细节:在案件审理最后阶段,中国人寿也曾称董宏思投保时没有履行如实告知义务,隐瞒了酗酒、抽烟史。后来我们就拿出了董宏思投保时填写的告知书,告知书中明确填写了他有喝酒和抽烟的习惯。所以最后法院没有支持保险公司的这个主张。
张宏雷告诉理财周报记者:"董宏思案也从一个侧面看出,指证投保人没有履行如实告知义务甚至已经成为保险公司拒赔时最常用的一种手段。"
一位保险公司相关负责人周先生对本报记者坦言,目前由于投保人故意或过失没有如实告知,造成理赔纠纷的确非常多见,尤其在健康险拒赔案例中。
虽说被保险公司拒赔,投保人利益受到影响,但另一面,保险公司也正在为投保人故意或过失未如实告知承担着风险。某保险公司理赔部负责人阎先生告诉记者,由于医院和医生道德问题造成的理赔纠纷也非常多见。"有些投保人凭着与医生的关系,伪造或修改病历骗保的现象也不鲜见,有些案例有明显问题,只是没有确凿证据罢了。"
代理人、公司、投保人各有各责任
如实告知为何成为理赔纠纷的焦点,为什么那么多人有意无意犯下"未如实告知"的错误?
张宏雷则认为,代理人、保险公司和投保人都对该问题负有责任。
代理人的利益与保险公司利益并不完全吻合,所以某些代理人为了个人业绩漠视职业规范,没有履行说明义务,甚至帮助投保人隐瞒告知事项。
保险公司或是追求保费收入,或是降低核保成本,宽进严出,将争议的风险转移到理赔阶段。
投保人缺乏保险知识,对如实告知义务不了解,或是不知道什么应该告知,或是担心一旦告知就会被拒保或加费,就选择了隐瞒一些情况,最终导致理赔纠纷。投保人的另一个问题就是存在道德问题,或是对于核保核赔存在侥幸心理,以为只要自己不说,保险公司就不会知道,故意隐瞒病情骗保。
一位资深的医疗工作者陈女士告诉记者,一些病人在看病时担心医生对自己的疾病不够重视,就将症状故意夸大,一旦这些内容记录在病历中,将会成为理赔时非常不利的证据。当然也不排除因为医生填写病历时不精确、不详细造成的理赔纠纷。
