【摘要】淮安医保局出台的《关于调整职工基本医疗保险待遇的通知》主要调整了淮安大病医疗保险的报销上限及住院费用起付线的标准等问题，下文将具体为您介绍淮安市大病医疗保险政策的相关调整情况。
职工大病医疗救助打破上限
《通知》要求，自2012年起，职工补充医疗保险（即大病医疗救助）不再设置最高支付限额。职工医疗保险参保人员在结算年度内发生政策范围内医疗费用在10万元及其以下的，从职工基本医疗保险基金中按规定支付；10万元以上部分，从职工补充医疗保险基金中按规定支付。
据市人社局医保处处长耿志翔介绍，《通知》的下发实际是对几个月前市政府办出台的《关于推进医疗保险和生育保险统筹工作的实施意见》（以下简称《意见》）的具体落实。“按照既定目标，全市医疗和生育保险将逐步实现‘五个统一’，其中包括统一待遇标准。统一的医疗保险规定范围内的医药费用报销起付标准、报销比例和最高支付限额的具体方案由市人社部门会同财政部门另行制定。”
“此次新政的出台，提高了职工基本医疗保障基金的最高支付限额。比如说，以前对这一块，最高上限是6万元，今年起调整到10万元。大病医疗救助方面，以前的支付限额是6—18万元，今年起调整为10万元以上的不设上限。”耿志翔进一步解释说。
他由此提醒各企业、单位和职工，与基本医疗保险参保的强制性不同，补充医疗保险的参保采取单位、企业自愿的原则，每名职工每月仅需要缴纳8元，对用人单位而言，这部分支出并不是什么庞大的数字。但如果未参保补充医疗保险，职工一旦患了大病、重病，往往习惯于找所在单位讨说法，极易引发纠纷。
住院费用起付标准一升一降
从概念上界定，住院费用起付标准指的是参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医保规定的住院医疗费用，先由个人承担的那部分医疗费。《通知》对该标准作了调整，即从8月1日起，年度内首次在一、二、三级医疗机构住院的，起付标准分别调整为400元、600元、1000元，同一年度内再次及多次住院的，按所住医院起付标准依次递减200元，但最低不低于200元。
“而在调整前，这三个标准分别为450元、600元和750元。”耿志翔分析指出，“很明显，调整前后，三级医疗机构（如市第一、二人民医院等）和一级医疗机构（如淮钢医院、清棉医院等）的住院费用起付标准出现了一升、一降。如此调整，目的显而易见，就是为了鼓励和引导参保人员如果患了小病、常见病尽量选择到基层医院就医，以缓解当前大医院所面临的因人满为患带来的超负荷运行压力。”
医保个人账户新增7大功能
仔细梳理《通知》的具体内容，记者发现，除上述亮点外，淮安此次对职工基本医疗保险待遇的新调整，另一个值得关注的亮点莫过于职工医疗保险个人账户将新增的7大使用功能。
新增的功能主要包括：个人账户资金可用于在定点机构支付“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品的费用（如酒精、碘酒等）；可用于在定点机构支付经人社部门公布的“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”等普通医疗器械的费用（如体温计、血糖试纸、血压计等）；可用于参保职工家庭成员参加城镇居民基本医疗保险所需缴纳的参保费用；可用于支付本人门诊、住院（含家庭病床）和门诊特定项目等费用中基本医疗保险统筹基金和补充医疗保险基金支付以外的医疗费用；个人账户资金结余2000元以上的部分，可用于支付在健身场馆参加健身的费用，也可采用团体方式向协议商业保险公司办理补充医疗保险；灵活就业人员的个人账户资金，可用于支付本人参加医疗保险的费用。
慧择提示：淮安大病医疗保险政策中规定，职工医疗保险参保人员在结算年度内发生政策范围内医疗费用在10万元及其以下的，从职工基本医疗保险基金中按规定支付；10万元以上部分，从职工补充医疗保险基金中按规定支付。
职工大病医疗救助打破上限
《通知》要求，自2012年起，职工补充医疗保险（即大病医疗救助）不再设置最高支付限额。职工医疗保险参保人员在结算年度内发生政策范围内医疗费用在10万元及其以下的，从职工基本医疗保险基金中按规定支付；10万元以上部分，从职工补充医疗保险基金中按规定支付。
据市人社局医保处处长耿志翔介绍，《通知》的下发实际是对几个月前市政府办出台的《关于推进医疗保险和生育保险统筹工作的实施意见》（以下简称《意见》）的具体落实。“按照既定目标，全市医疗和生育保险将逐步实现‘五个统一’，其中包括统一待遇标准。统一的医疗保险规定范围内的医药费用报销起付标准、报销比例和最高支付限额的具体方案由市人社部门会同财政部门另行制定。”
“此次新政的出台，提高了职工基本医疗保障基金的最高支付限额。比如说，以前对这一块，最高上限是6万元，今年起调整到10万元。大病医疗救助方面，以前的支付限额是6—18万元，今年起调整为10万元以上的不设上限。”耿志翔进一步解释说。
他由此提醒各企业、单位和职工，与基本医疗保险参保的强制性不同，补充医疗保险的参保采取单位、企业自愿的原则，每名职工每月仅需要缴纳8元，对用人单位而言，这部分支出并不是什么庞大的数字。但如果未参保补充医疗保险，职工一旦患了大病、重病，往往习惯于找所在单位讨说法，极易引发纠纷。
住院费用起付标准一升一降
从概念上界定，住院费用起付标准指的是参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医保规定的住院医疗费用，先由个人承担的那部分医疗费。《通知》对该标准作了调整，即从8月1日起，年度内首次在一、二、三级医疗机构住院的，起付标准分别调整为400元、600元、1000元，同一年度内再次及多次住院的，按所住医院起付标准依次递减200元，但最低不低于200元。
“而在调整前，这三个标准分别为450元、600元和750元。”耿志翔分析指出，“很明显，调整前后，三级医疗机构（如市第一、二人民医院等）和一级医疗机构（如淮钢医院、清棉医院等）的住院费用起付标准出现了一升、一降。如此调整，目的显而易见，就是为了鼓励和引导参保人员如果患了小病、常见病尽量选择到基层医院就医，以缓解当前大医院所面临的因人满为患带来的超负荷运行压力。”
医保个人账户新增7大功能
仔细梳理《通知》的具体内容，记者发现，除上述亮点外，淮安此次对职工基本医疗保险待遇的新调整，另一个值得关注的亮点莫过于职工医疗保险个人账户将新增的7大使用功能。
新增的功能主要包括：个人账户资金可用于在定点机构支付“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品的费用（如酒精、碘酒等）；可用于在定点机构支付经人社部门公布的“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”等普通医疗器械的费用（如体温计、血糖试纸、血压计等）；可用于参保职工家庭成员参加城镇居民基本医疗保险所需缴纳的参保费用；可用于支付本人门诊、住院（含家庭病床）和门诊特定项目等费用中基本医疗保险统筹基金和补充医疗保险基金支付以外的医疗费用；个人账户资金结余2000元以上的部分，可用于支付在健身场馆参加健身的费用，也可采用团体方式向协议商业保险公司办理补充医疗保险；灵活就业人员的个人账户资金，可用于支付本人参加医疗保险的费用。
慧择提示：淮安大病医疗保险政策中规定，职工医疗保险参保人员在结算年度内发生政策范围内医疗费用在10万元及其以下的，从职工基本医疗保险基金中按规定支付；10万元以上部分，从职工补充医疗保险基金中按规定支付。
