当前,无论城镇居民医疗保险还是新农合,都存在监督上的较大难度。之所以难,一是监管者的身份不够中立;二是监管的技术和手段不足;三是监管的积极性有所欠缺。
以新农合为例,使用资金的医疗机构和监管资金的新农合办公室,两者同属卫生部门管理,是“近亲”关系,不便于监管。近年来新农合套保骗保现象较常见,与监管方“家丑不外扬”心态有关。
技术和手段不足,是资金监管的另一块短板。医学的专业性很强,诊断与用药是否合理,往往要在毫厘间进行区分,不具备较高的专业知识,没有先进的监管手段,缺乏科学的监督流程,就可能找不出漏洞,更无法与医生博弈。而当前的医疗保险资金审核员,大多缺乏临床经验和保险知识,医生凭技术优势掩盖过度医疗,他们很难发现。
监管的积极性不高,是因为监管的好坏,与单位和个人的收入及前途无关。套保骗保现象即使发生了,那也是违法者的事,对监管者而言,流失的资金不属于自己,也很少因失察而被追责,把医疗保险资金守得再好,也不会增加个人收入,自然难以卖力监管。
只有为这些弊端找到出路,医疗保险资金才有安全可言。
让商业保险公司来管医疗保险,首先解决了监管者身份不中立的问题,实现了管办分离、政事分开,监管就不怕得罪人,也没有必要为谁护短。而在技术上,由于商业保险公司本身就经营着商业医疗保险,多年来积累了大量懂医学、懂保险的人才,尤其是医疗查勘队伍,更是当前基本医疗保险监管人员所不能比。
唯一有所欠缺的,是监管的积极性。此次试点虽然考虑到了这个问题,把监管的成效与收入进行了挂钩,规定发现虚报后节省下来的费用,在总额不高于政府监管时的人员开销这一前提下,可拿出一部分作为奖励。这在一定程度上能够调动监管的积极性,但效果如何尚有待观察。而且,被监管的资金仍不属于商业保险公司,不像他们自己的商业健康保险,每一分钱的流失都关系到公司的利润,他们监管基本医疗保险的力度,或许不如商业健康保险。
总之,笔者以为,让商业保险公司管医疗保险,也许是条好出路,但也存在进一步完善的空间。
慧择提示:让商业保险公司来监管医疗保险,可以有效解决此前医疗保险监管人员盲目“护短”的问题。由于商业保险公司之中有很多懂医学、懂保险的人才,跟当前的基本医疗保险监管人员相比,团队资质更加优秀。