山东省邹城市对医疗保险基金严格审核

　　【摘要】随着我国医疗保险的改革，医疗保险的保障内容越来越丰富，参加医疗保险的居民人数也越来越多，我国医疗保险基金的数额也在不断增大。为了保证医疗保险基金的安全、合理使用，山东省邹城市加大对医疗保险基金的监管力度。

　　今年以来，山东省邹城市人社局将医保基金管理作为医疗保险事业的核心，不断完善规章制度，加大稽核监管力度，采取多项有力措施，确保医保基金安全。

　　实行第3次住院审核登记制度。针对民营医院较多，部分医院存在入院指证宽，一人多次住院的情况，《服务协议》规定，同一病人一年内在非公有医院住院次数不得超过3次。特殊情况需第3次住院的，须在入院3日内从信息系统中提交审核信息，并由医院持病人病历和二级以上综合医院检查证明，到市医保处审核登记；不办理审核登记的，病人医疗费用由乙方承担，报销费用甲方不予支付。

　　实行病历审核制度。要求定点医院每月10日前将上月的出院职工住院病历报送至医保处，医保处实行集中审核，审核结果将及时反馈给各定点医院，对审查出的违规医疗费用给予追回，从定点医院结算医疗费用中扣减。

　　严格未联网医院医药费用审核报销。对一次住院医药费用超过5万元和门诊特殊疾病医药费用单张单据金额超过1万元的，全部进行随访。对一次住院医药费用5万元以下有疑义的住院报销材料和单张单据金额1万元以下有疑义的特殊疾病门诊报销材料进行随访。随访治疗情况的真实性，填写随访核实表，确保大额医药费用支出合理、安全。

　　截至目前，该市人社局对第3次住院审核登记779人次，审核病历2100余份，随访大额医药单据300余张，扣减违规费用约38万元，暂停了一家定点医院定点资格3个月。

　　慧择提示：为了杜绝居民在同一次医疗意外中二次或者多次使用医疗保险基金进行报销，山东省邹城市实行第三次住院审核登记，并且对病人的病历也进行严格的审核，在没有联网的医院报销医疗费用时派遣专人上门随访，全面稽核医保基金的使用。