【摘要】大病保险作为医保的拓展和延伸，将商业保险机制引入了社会保障公共服务领域，被视为了医改机制的重大创新和突破，这标志着我国基本医疗保险制度的保障重点，开始从“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”问题转变。
界定合规费用
2012年，国务院医改办会同六部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，正式试点大病保险，作为基本医疗的拓展和延伸。
所谓大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对需要由参保人个人负担的高额医疗费用给予保障的一项制度安排。对于大病的界定，大病保险和新农合的标准有所不同。新农合的重大疾病根据病种界定，包括先天性心脏病等22种疾病，而大病保险则是以发生的高额医疗费用作为标准。
大病保险以高额医疗费用为标准，参照了国际上通用的“家庭灾难性医疗支出”的概念，即一个家庭用于医疗的支出占家庭可支配收入的比重等于或超过40%时，意味着这个家庭发生了家庭灾难性医疗支出。
国务院医改办综合组负责人姚建红在8月4日召开的国新办新闻通气会上介绍，为了防止发生家庭灾难性医疗支出，国务院医改办以此反推出“高额医疗费用”的概念。
高额医疗费用的界定，则指一个年度里累计的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民可支配收入的部分。国家统计局数据显示，2014年的全国城镇居民人均可支配收入为2.88万元，农村居民人均可支配收入为1.05万元。
由此又引出一个“合规医疗费用”的概念。但合规医疗费用的标准是多少，《意见》并未作具体规定。在8月4日国新办新闻通气会上，人力资源和社会保障部(下称“人社部”)医保司副司长陈金甫表示，考虑到各地医保筹资能力、大病保险保障水平和当地经济社会水平以及大病发生率各有不同，将合规医疗费用的标准制定权限下放给地方。
据了解，河南省大病保险的起付标准是一年内住院(含规定的门诊慢性病)的累计费用超过1.8万元时。甘肃省个人支付的合规医疗费用是5000元。而安徽和吉林的大病保险起付线按城乡居民分别制定了不同的标准。
合规医疗费用如何确定殊非易事，既要满足参保群体的合理医疗费用报销需求，又要做到合理控制医疗费用支出。如果合规医疗费用标准过于宽泛，将影响政策的平稳运行和可持续发展。若过严，则不能达到大病保险新政所期望解决的因病致贫、因病返贫。
由于地区发展和医疗资源不均衡，不同地市之间的医疗标准亦有所不同。另外，即使采用同样的合规医疗费用标准，由于花费次数不同，参保人最终报销情况亦会产生不同的结果。
在青海省大病保险试点之初，其合规医疗费用显得过于宽泛。青海省人社厅医保处副处长顿珠旺智介绍，最初合规费用的界定比基本医保的三个“药品目录”更宽泛，对药品和高值医用耗材未进行限制，且个人自负部分按一个年度内累计5000元起付。
随着医疗需求的上升，医疗费用和住医率也迅速增加。2013年8月，青海省将住院费用个人自负部分起付线改为按单次5000元，同时控制重大疾病单病种限额，调整合规医药费的使用范围，取消大病保险的“保底补偿”政策等。
侯鹏宁表示，青海省大病保险强调控费要求，控制小病大治和过度医疗，“医保支出要和政策相匹配，控费是为了把合理的空间让出来”。
青海省要求，当年医疗费用支出的增幅不得高于此前三年平均水平，控费重点则是三甲医院。因为，三甲医院在基本医保中的费用占比为30%左右，但医保支出占比却高达60%。为了合理分配医保费用，实行分级诊疗。
据了解，其他试点地区亦根据实际情况，调整了合规医疗费用的标准。
“三保”衔接和博弈
按照规定，大病保险是在基本医保报销的基础上予以报销。在基本医保报销50%左右比例基础上，通过大病保险，报销比例可以再提高10个－15个百分点，减轻了参保人群的医疗费用压力。
在总的医疗费用报销盘子里，基本医保和大病保险处于此消彼长。如果基本医保结报多，则大病保险结报就会少。
在现实中，基本医保挤占大病保险资金的问题比较突出，一些社保机构根据当年度基本医保资金剩余情况，随时调整基本医保的报付政策。《财经》媒体人在青海实地采访时了解到，青海部分市州调整了基本医保的乙类自负药品自负比例，缩小基本医保报销范围，从而向大病保险转嫁医疗费。另外，当基本医保资金出现负数时，自负部分报销则从10%调整到30%。
“大病保险本身很简单，但和基本医保搅在一起就变得很复杂。”一位地方人社部门人士感叹。
大病保险被挤占的一个原因在于，双方的统筹层次不一致。比如，青海大病保险和医疗与应急救助采取全省统筹，而基本医保则是州市级统筹。由于大病保险和基本医保的统筹层次不同，两者易因此产生博弈，大病保险对基本医保难以起到监督的作用。
因双方的统筹层次不一致产生博弈，一个深层次原因在于，基本医保和大病保险分属不同的管理部门。人社部主管城镇职工医保和城镇居民医保，卫计委统管新农合。而大病保险的主管部门，在不同地方则分属不同的主管部门，比如，青海由人社部门管理，贵州和湖北则归卫计委管辖。
三项基本医保和大病保险的筹资机制、报销制度和保障水平各有不同。此外，由于医疗机构与人社部门的系统不对接，各自的参保人信息相互隔绝，为搭建城乡居民一体化医保信息平台增加了难度，也为相互监督和协调增加了难度。主管部门之间如何衔接和融合，成为医改的关键所在，亦是难点所在。
主管部门分割，三项基本医保互有交叉和重叠，还造成参保重复现象。曾有专家测算，三项基本医保的全国重复参保率达10%左右，超过1亿人重复参保，一方面增加了居民缴费负担，另一方面每年财政无效补贴超过200亿元。
2013年3月，国务院第一次常务会议提出，“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责”，管理层面实行“三保合一”。在国务院下发的《关于实施国务院机构改革和职能转变方案任务分工的通知》中，要求当年6月底前完成“三保合一”。时过两年，部分省市也仅完成了“两保合一”。
卫计委人士曾对媒体透露，对于“三保合一”，曾有两个思路，一是先将新农合和城镇居民医保整合为城乡居民医保，再与城镇职工医保整合为全民医保制度。二是先将城镇地区的职工医保和居民医保以家庭为单位整合为城镇基本医保制度，待城镇化完成后，再考虑建立统一的全民医保制度。
从大病保险试点地区来看，试点效果较好的省市有一个基础，即当地基本医保进行了一定的整合。比如，江苏太仓在2008年全面整合职工医保、城镇居民医保和新农合，初步实现了城乡统筹。广东湛江则早在2009年实行新农合和城镇居民并轨，建立了城乡居民统一参保的全民医保体系，引入商业保险。青海省于2011年将新农合和城镇居民医保合并为城乡居民医保，实行“二保合一”，统一了药品目录、管理部门、报销范围、合规范围和医保政策等。
《意见》规定，以区域经济发展统筹规划基本医保统筹，以基本医保统筹促进商业保险统筹，从而确保经济、基本医保、商业保险三个层次的统筹协调与可持续发展。
慧择提示：从目前试点来看，大病保险仍有许多尚待完善和明晰之处，尚需探索与基本医保如何有效衔接和实现可持续发展。为了进一步完善大病保险，需要对合规的费用进行界定，以防出现医保基金的大量流失。
界定合规费用
2012年，国务院医改办会同六部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，正式试点大病保险，作为基本医疗的拓展和延伸。
所谓大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对需要由参保人个人负担的高额医疗费用给予保障的一项制度安排。对于大病的界定，大病保险和新农合的标准有所不同。新农合的重大疾病根据病种界定，包括先天性心脏病等22种疾病，而大病保险则是以发生的高额医疗费用作为标准。
大病保险以高额医疗费用为标准，参照了国际上通用的“家庭灾难性医疗支出”的概念，即一个家庭用于医疗的支出占家庭可支配收入的比重等于或超过40%时，意味着这个家庭发生了家庭灾难性医疗支出。
国务院医改办综合组负责人姚建红在8月4日召开的国新办新闻通气会上介绍，为了防止发生家庭灾难性医疗支出，国务院医改办以此反推出“高额医疗费用”的概念。
高额医疗费用的界定，则指一个年度里累计的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民可支配收入的部分。国家统计局数据显示，2014年的全国城镇居民人均可支配收入为2.88万元，农村居民人均可支配收入为1.05万元。
由此又引出一个“合规医疗费用”的概念。但合规医疗费用的标准是多少，《意见》并未作具体规定。在8月4日国新办新闻通气会上，人力资源和社会保障部(下称“人社部”)医保司副司长陈金甫表示，考虑到各地医保筹资能力、大病保险保障水平和当地经济社会水平以及大病发生率各有不同，将合规医疗费用的标准制定权限下放给地方。
据了解，河南省大病保险的起付标准是一年内住院(含规定的门诊慢性病)的累计费用超过1.8万元时。甘肃省个人支付的合规医疗费用是5000元。而安徽和吉林的大病保险起付线按城乡居民分别制定了不同的标准。
合规医疗费用如何确定殊非易事，既要满足参保群体的合理医疗费用报销需求，又要做到合理控制医疗费用支出。如果合规医疗费用标准过于宽泛，将影响政策的平稳运行和可持续发展。若过严，则不能达到大病保险新政所期望解决的因病致贫、因病返贫。
由于地区发展和医疗资源不均衡，不同地市之间的医疗标准亦有所不同。另外，即使采用同样的合规医疗费用标准，由于花费次数不同，参保人最终报销情况亦会产生不同的结果。
在青海省大病保险试点之初，其合规医疗费用显得过于宽泛。青海省人社厅医保处副处长顿珠旺智介绍，最初合规费用的界定比基本医保的三个“药品目录”更宽泛，对药品和高值医用耗材未进行限制，且个人自负部分按一个年度内累计5000元起付。
随着医疗需求的上升，医疗费用和住医率也迅速增加。2013年8月，青海省将住院费用个人自负部分起付线改为按单次5000元，同时控制重大疾病单病种限额，调整合规医药费的使用范围，取消大病保险的“保底补偿”政策等。
侯鹏宁表示，青海省大病保险强调控费要求，控制小病大治和过度医疗，“医保支出要和政策相匹配，控费是为了把合理的空间让出来”。
青海省要求，当年医疗费用支出的增幅不得高于此前三年平均水平，控费重点则是三甲医院。因为，三甲医院在基本医保中的费用占比为30%左右，但医保支出占比却高达60%。为了合理分配医保费用，实行分级诊疗。
据了解，其他试点地区亦根据实际情况，调整了合规医疗费用的标准。
“三保”衔接和博弈
按照规定，大病保险是在基本医保报销的基础上予以报销。在基本医保报销50%左右比例基础上，通过大病保险，报销比例可以再提高10个－15个百分点，减轻了参保人群的医疗费用压力。
在总的医疗费用报销盘子里，基本医保和大病保险处于此消彼长。如果基本医保结报多，则大病保险结报就会少。
在现实中，基本医保挤占大病保险资金的问题比较突出，一些社保机构根据当年度基本医保资金剩余情况，随时调整基本医保的报付政策。《财经》媒体人在青海实地采访时了解到，青海部分市州调整了基本医保的乙类自负药品自负比例，缩小基本医保报销范围，从而向大病保险转嫁医疗费。另外，当基本医保资金出现负数时，自负部分报销则从10%调整到30%。
“大病保险本身很简单，但和基本医保搅在一起就变得很复杂。”一位地方人社部门人士感叹。
大病保险被挤占的一个原因在于，双方的统筹层次不一致。比如，青海大病保险和医疗与应急救助采取全省统筹，而基本医保则是州市级统筹。由于大病保险和基本医保的统筹层次不同，两者易因此产生博弈，大病保险对基本医保难以起到监督的作用。
因双方的统筹层次不一致产生博弈，一个深层次原因在于，基本医保和大病保险分属不同的管理部门。人社部主管城镇职工医保和城镇居民医保，卫计委统管新农合。而大病保险的主管部门，在不同地方则分属不同的主管部门，比如，青海由人社部门管理，贵州和湖北则归卫计委管辖。
三项基本医保和大病保险的筹资机制、报销制度和保障水平各有不同。此外，由于医疗机构与人社部门的系统不对接，各自的参保人信息相互隔绝，为搭建城乡居民一体化医保信息平台增加了难度，也为相互监督和协调增加了难度。主管部门之间如何衔接和融合，成为医改的关键所在，亦是难点所在。
主管部门分割，三项基本医保互有交叉和重叠，还造成参保重复现象。曾有专家测算，三项基本医保的全国重复参保率达10%左右，超过1亿人重复参保，一方面增加了居民缴费负担，另一方面每年财政无效补贴超过200亿元。
2013年3月，国务院第一次常务会议提出，“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责”，管理层面实行“三保合一”。在国务院下发的《关于实施国务院机构改革和职能转变方案任务分工的通知》中，要求当年6月底前完成“三保合一”。时过两年，部分省市也仅完成了“两保合一”。
卫计委人士曾对媒体透露，对于“三保合一”，曾有两个思路，一是先将新农合和城镇居民医保整合为城乡居民医保，再与城镇职工医保整合为全民医保制度。二是先将城镇地区的职工医保和居民医保以家庭为单位整合为城镇基本医保制度，待城镇化完成后，再考虑建立统一的全民医保制度。
从大病保险试点地区来看，试点效果较好的省市有一个基础，即当地基本医保进行了一定的整合。比如，江苏太仓在2008年全面整合职工医保、城镇居民医保和新农合，初步实现了城乡统筹。广东湛江则早在2009年实行新农合和城镇居民并轨，建立了城乡居民统一参保的全民医保体系，引入商业保险。青海省于2011年将新农合和城镇居民医保合并为城乡居民医保，实行“二保合一”，统一了药品目录、管理部门、报销范围、合规范围和医保政策等。
《意见》规定，以区域经济发展统筹规划基本医保统筹，以基本医保统筹促进商业保险统筹，从而确保经济、基本医保、商业保险三个层次的统筹协调与可持续发展。
慧择提示：从目前试点来看，大病保险仍有许多尚待完善和明晰之处，尚需探索与基本医保如何有效衔接和实现可持续发展。为了进一步完善大病保险，需要对合规的费用进行界定，以防出现医保基金的大量流失。
