【摘要】为全面支持新农合支付方式改革，近日，海南省卫计委海南省三级医院发布《新型农村合作医疗住院按病种付费实施方案》(以下简称方案)，该方案将实行住院按病种付费结算方法，进一步优化海南省新型农村合作医疗住院按病种限价结算工作。
定点医院实行住院按病种付费结算
根据全省三级医院2013年参合农民住院费用情况，将选定的三级定点医疗机构23组病种不同治疗方式或类型或年龄段的住院费用分别由低到高排列，以95%分位数及以下病例的次均费用作为病种付费结算标准。
按照新农合补偿方案，定点医疗机构按实际发生费用与参合住院病人结算。新农合经办机构按付费标准与医院按实际补偿标准结算，住院费用超出付费标准，由医院承担。
定点医疗机构对参合住院病人按照“参合住院病人补偿金额=(参合住院病人住院期间实际发生医药总费用-起付线-不予支付费用)×住院规定补偿比”“患者自付金额=住院期间实际发生医药总费用-补偿金额”这样的公式进行补偿。经办机构与定点医疗机构按照“每一住院病人基金付费标准=每一住院病人病种付费标准×住院实际补偿比”进行结算。
明确3种特殊病例的补偿规定
特殊病例之一。参合患者当次医药费用未达到付费标准的50%或住院天数小于等于该病种平均住院天数的一半的，退出新农合按病种付费管理，实行独立结算，即按项目付费。特殊病例之二。参合患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上病种诊疗的，按照最高付费标准的病种进行结算。特殊病例之三。每年分病种按费用降序排列，前5%的病例独立结算，即按项目付费，其余95%的病例均按病种付费结算(即年度内23组病种的所有住院病例均按病种付费预决算，下一年度的第1个月筛选出上年度费用排序前5%的高费用病例进行总决算)。
新农合定点资格由全体市民监督
方案规定凡是发生下列情况之一，由市县经办机构直接全额拒付医疗机构垫付的报销款，扣除质量保证金，并进行全省通报，限期整改。整改不力，屡次违规造成新农合基金损失，且情节严重的，全省通报取消新农合定点资格：
1、串换主要诊断与次要诊断的位次，退出和逃避按病种付费路径，损害病人利益的；2、通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式变相增加参合病人自费费用的；3、超付费标准费用应由定点医疗机构承担的部分让参合病人承担，增加参合病人负担的；4、拒收、推诿重症病人或将重症患者通过转科或出院再入院的形式分解住院，损害病人利益或增加新农合基金支出的。
新方案推出的同时原《关于印发〈海南省新型新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案(试行)〉的通知》(琼卫农卫〔2011〕1号)和《关于〈新型农村合作医疗住院按病种限价结算〉的补充通知》将同时废止。二级定点医疗机构病种付费标准也将另行制定。
慧择提示：海南省《新型农村合作医疗住院按病种付费实施方案》的发布，实行定点医院实行住院按病种付费结算方式、明确了3种特殊病例的补偿规定，对全面推进新农合支付方式改革起到了推动作用。定点机构由全体市民监督也切实维护了病人的利益。
定点医院实行住院按病种付费结算
根据全省三级医院2013年参合农民住院费用情况，将选定的三级定点医疗机构23组病种不同治疗方式或类型或年龄段的住院费用分别由低到高排列，以95%分位数及以下病例的次均费用作为病种付费结算标准。
按照新农合补偿方案，定点医疗机构按实际发生费用与参合住院病人结算。新农合经办机构按付费标准与医院按实际补偿标准结算，住院费用超出付费标准，由医院承担。
定点医疗机构对参合住院病人按照“参合住院病人补偿金额=(参合住院病人住院期间实际发生医药总费用-起付线-不予支付费用)×住院规定补偿比”“患者自付金额=住院期间实际发生医药总费用-补偿金额”这样的公式进行补偿。经办机构与定点医疗机构按照“每一住院病人基金付费标准=每一住院病人病种付费标准×住院实际补偿比”进行结算。
明确3种特殊病例的补偿规定
特殊病例之一。参合患者当次医药费用未达到付费标准的50%或住院天数小于等于该病种平均住院天数的一半的，退出新农合按病种付费管理，实行独立结算，即按项目付费。特殊病例之二。参合患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上病种诊疗的，按照最高付费标准的病种进行结算。特殊病例之三。每年分病种按费用降序排列，前5%的病例独立结算，即按项目付费，其余95%的病例均按病种付费结算(即年度内23组病种的所有住院病例均按病种付费预决算，下一年度的第1个月筛选出上年度费用排序前5%的高费用病例进行总决算)。
新农合定点资格由全体市民监督
方案规定凡是发生下列情况之一，由市县经办机构直接全额拒付医疗机构垫付的报销款，扣除质量保证金，并进行全省通报，限期整改。整改不力，屡次违规造成新农合基金损失，且情节严重的，全省通报取消新农合定点资格：
1、串换主要诊断与次要诊断的位次，退出和逃避按病种付费路径，损害病人利益的；2、通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式变相增加参合病人自费费用的；3、超付费标准费用应由定点医疗机构承担的部分让参合病人承担，增加参合病人负担的；4、拒收、推诿重症病人或将重症患者通过转科或出院再入院的形式分解住院，损害病人利益或增加新农合基金支出的。
新方案推出的同时原《关于印发〈海南省新型新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案(试行)〉的通知》(琼卫农卫〔2011〕1号)和《关于〈新型农村合作医疗住院按病种限价结算〉的补充通知》将同时废止。二级定点医疗机构病种付费标准也将另行制定。
慧择提示：海南省《新型农村合作医疗住院按病种付费实施方案》的发布，实行定点医院实行住院按病种付费结算方式、明确了3种特殊病例的补偿规定，对全面推进新农合支付方式改革起到了推动作用。定点机构由全体市民监督也切实维护了病人的利益。
