【摘要】为了进一步减轻城镇职工医保人员的高额医疗费用负担，防止因病致贫的问题发生，政府实施了城镇职工大病保险政策。据报道，目前，中国人寿已经打造了具有鲜明特色的大病保险“太原模式”。
据统计，截至目前，太原市城镇职工大病保险约为全市130万城镇职工提供每人每年32万元的大额医疗费用保障，太原市成为城镇职工大病保险“经办时间最长、覆盖层面最广、参保职工受益最大、医疗管控最有力”的省会城市，是大病保险成功运作的“范本”之一。那么，“太原模式”又有什么特点？其主要做法有什么亮点？
中国人寿太原分公司12年承办太原市城镇职工大病保险，经历了起伏波折，总体保持“收支平衡、保本微利”的良好经营态势，较为成功地探索出一种“政府主导、合署办公、专业运作、主动服务”的运营模式，被国家人社部胡晓义副部长誉为“走在全国前列”，打造了具有鲜明特色的大病保险“太原模式”。近期，众多媒体报道，对“太原模式”中商业保险介入医疗服务、有效控制定点医院医疗费用再次充分肯定。
据介绍，中国人寿从2003年起经办太原市城镇职工大病保险，经历了初期的探索阶段，中期的经营亏损，后期的加强风险管理等，走到现在已经长达12年时间。这在全国来说比较鲜见。12年来，太原市城镇职工大病保险的参保单位由1,018个扩大到9,180多个；参保人数从11.5万人扩展到130万人，占到参加基本医疗保险城镇职工人数的95%以上。
12年来，太原市城镇职工大病保险的支付限额从2003年的10万元提高到了目前的32万元，大病医疗费用报销比例保持在90%，保障水平在全国名列前茅。太原市大病保险的筹资额为每人每年96元，在全省甚至全国处于较低水平;12年来，太原市城镇职工大病保险的给付金额由2003年的419万元/年提升到现在的11000万元/年，风险保额由114亿元/年提升到4160亿元/年，件均赔付由1.12万元提高到2.2万元，累计为4.75万人次报销了大病医疗费用，2013年进入大病保险赔付的参保人赔付水平提高52.36个百分点，大大降低了重大疾病患者的医疗费用负担。另一方面也加大医疗管控力度。中国人寿太原分公司联合医保中心加强医疗巡查、考核检查、专项检查和突击检查;在定点医院派驻院代表，及时管控医疗费用;与医保中心共同成立了会审组，审核评价定点医疗机构服务质量，2012～2013年两年内遏制不合理收费300多万元。
据介绍，多年来，该公司积极支持、有效衔接了政府部门出台的参保职工报销比例提升、住院起付线下调、药品目录扩充、转诊范围扩大等10余项惠民政策，有效提升了参保职工的医疗保障水平，同时坚持把理赔服务作为大病保险业务的核心，坚决做到理赔准确、服务周到便捷。特别是持续完善大病补充医疗信息管理系统的理赔模块功能，为参保患者开通了即时结算服务。今年8月，服务参保患者1907人，直接结算理赔金3350万元，直接结算案件占到同期大病保险案件的73%。
慧择提示：综上所述可知，太原市是大病保险成功运作的“范本”之一，目前，中国人寿已经打造了具有鲜明特色的大病保险“太原模式”，人们对“太原模式”中商业保险介入医疗服务、有效控制定点医院医疗费用给予充分肯定。
