【摘要】现在社会上对于“大病”的判断标准有所误解，人们对“大病”的判断标准并不是病种而是医疗费用，为了保证大病保险制度长期实施,这些突出问题必须加以解决。
专家学者认为目前大病保险依然存在恶性竞争、地方政府招标不透明不够科学、报销只设起付下线而上不封顶等问题。针对大病保险制度未来的发展,专家学者表示大病保险制度涉及到地方政府、保险公司、医疗机构和参保人这四个主体,如何平衡好四者的关系,使其既相互支持又相互制约,尤为重要。
抢资源—滋生恶性竞争
“大病保险之所以要由政府向商业保险机构购买,是为了在公共事业领域引入市场竞争机制,提高服务效率,专业的事情由专业的人来做,只有这样,大病保险制度才能走得更远。”上述国务院医改办官员表示,无论地方政府愿意与否,与保险公司合作都是必须的,这要求政府进一步转变观念和职能。
一方面,由于相关数据缺乏以及没有经过严格的精算,部分地方政府的招标条件不符合实际情况,导致实际响应人数不足。另一方面,即使在成功招标的项目中,也存在不少非理性竞争因素,部分险企为了占地盘、抢资源,实施低价竞争策略,而招标文件又将价格因素的占比设计过高,对专业性、服务等要素的评价不够重视,从而产生恶性竞争。
记者了解到,目前获得保监会大病保险经营资格的险企共有34家,其中,财产险公司和寿险公司各17家。专业健康险公司仅人保健康和和谐健康。中部某城市在进行一次大病保险招标时,一家险企以微弱优势输给另一险企,然而输者不服,认为招标不规范,诉诸法律以后,该招标结果被废标。
中药泡脚—也走大病保险
大病保险要走远,医疗风险管控是关键。在日渐趋于完善的医疗保障体系下,医疗机构有过度医疗的动力,同时群众看病的需求将进一步释放。并且,大病保险的“大病”界定标准是医疗费用的支出金额,在这样的情况下,部分人连中药泡脚的钱都能通过大病保险报销,还有部分无须住院的人假住院,套取医保资金,这些人白天“住院”应对检查,晚上就回家睡觉,医院床位就空着。
在提高保障水平的同时,严格管控医疗费用是必须抓好的工作。要针对医疗过程中容易出现问题的环节,制定标准,并加大检查力度,防止骗保等问题出现,促进大病保险制度可持续发展。
调步伐—减轻支付压力
作为基本医疗保障的有力补充,大病保险承担着解决群众因病致贫、因病返贫的重任,这也就对其保障水平提出了较高要求,然而,目前全国各地的大病保险筹资水平普遍偏低,制约了其保障水平。对此,保险业人士和专家学者提出要拓宽筹资渠道,合理设计保障方案。
据了解,目前大病保险的筹资方式主要是,从城镇居民医保基金和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,全国平均水平约40元/人。有学者分析认为,采取这种单一的筹资方式,大病保险的筹资标准无疑会影响基本医疗保险的运作,如果基本医疗保险资金结余较大,二者之间矛盾不明显;一旦基本医疗资金结余小,或者大病保险筹资水平过高,矛盾就会显现。并且随着医疗费用的不断上涨,医疗保险赔付额也在不断增加。因此,必须合理设定大病保险的筹资比例,同时,还应充分调动社会力量,例如依法接受社会捐助。
慧择提示：因为人们对“大病”概念的理解存在误区，这种错误想法为大病保险报销而埋下了严重的风险隐患。部分地区医改办主任称：大病保险报销待遇调整步伐不宜过快，否则将给支付带来较大压力。
专家学者认为目前大病保险依然存在恶性竞争、地方政府招标不透明不够科学、报销只设起付下线而上不封顶等问题。针对大病保险制度未来的发展,专家学者表示大病保险制度涉及到地方政府、保险公司、医疗机构和参保人这四个主体,如何平衡好四者的关系,使其既相互支持又相互制约,尤为重要。
抢资源—滋生恶性竞争
“大病保险之所以要由政府向商业保险机构购买,是为了在公共事业领域引入市场竞争机制,提高服务效率,专业的事情由专业的人来做,只有这样,大病保险制度才能走得更远。”上述国务院医改办官员表示,无论地方政府愿意与否,与保险公司合作都是必须的,这要求政府进一步转变观念和职能。
一方面,由于相关数据缺乏以及没有经过严格的精算,部分地方政府的招标条件不符合实际情况,导致实际响应人数不足。另一方面,即使在成功招标的项目中,也存在不少非理性竞争因素,部分险企为了占地盘、抢资源,实施低价竞争策略,而招标文件又将价格因素的占比设计过高,对专业性、服务等要素的评价不够重视,从而产生恶性竞争。
记者了解到,目前获得保监会大病保险经营资格的险企共有34家,其中,财产险公司和寿险公司各17家。专业健康险公司仅人保健康和和谐健康。中部某城市在进行一次大病保险招标时,一家险企以微弱优势输给另一险企,然而输者不服,认为招标不规范,诉诸法律以后,该招标结果被废标。
中药泡脚—也走大病保险
大病保险要走远,医疗风险管控是关键。在日渐趋于完善的医疗保障体系下,医疗机构有过度医疗的动力,同时群众看病的需求将进一步释放。并且,大病保险的“大病”界定标准是医疗费用的支出金额,在这样的情况下,部分人连中药泡脚的钱都能通过大病保险报销,还有部分无须住院的人假住院,套取医保资金,这些人白天“住院”应对检查,晚上就回家睡觉,医院床位就空着。
在提高保障水平的同时,严格管控医疗费用是必须抓好的工作。要针对医疗过程中容易出现问题的环节,制定标准,并加大检查力度,防止骗保等问题出现,促进大病保险制度可持续发展。
调步伐—减轻支付压力
作为基本医疗保障的有力补充,大病保险承担着解决群众因病致贫、因病返贫的重任,这也就对其保障水平提出了较高要求,然而,目前全国各地的大病保险筹资水平普遍偏低,制约了其保障水平。对此,保险业人士和专家学者提出要拓宽筹资渠道,合理设计保障方案。
据了解,目前大病保险的筹资方式主要是,从城镇居民医保基金和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,全国平均水平约40元/人。有学者分析认为,采取这种单一的筹资方式,大病保险的筹资标准无疑会影响基本医疗保险的运作,如果基本医疗保险资金结余较大,二者之间矛盾不明显;一旦基本医疗资金结余小,或者大病保险筹资水平过高,矛盾就会显现。并且随着医疗费用的不断上涨,医疗保险赔付额也在不断增加。因此,必须合理设定大病保险的筹资比例,同时,还应充分调动社会力量,例如依法接受社会捐助。
慧择提示：因为人们对“大病”概念的理解存在误区，这种错误想法为大病保险报销而埋下了严重的风险隐患。部分地区医改办主任称：大病保险报销待遇调整步伐不宜过快，否则将给支付带来较大压力。
