【摘要】随着我们环境污染，食品安全问问题的不断地加重，人们的健康问题一在不断地恶化，高昂的医疗费，开始让更多的人看不起病，自大病医疗保险实施以后，在社会上也引起了不小的反应，大病保险市场在面临着机遇这同时也在面临着巨大的竞争。
即使拥有多年专业经营健康险的亲身经历，谈起大病保险，中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”）总裁李玉泉也并不感觉轻松。在大病保险新政带来新机遇的同时，费用率过低、行业间杀价竞争、保本微利难以为继等问题也随之而来。
2012年8月24日，国务院六部委联合出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，人保健康加大力度推进大病保险。截至今年8月21日，该公司承办的政府委托项目为293个，覆盖22个省份的112个地市，服务人群7405万人，提供的风险保障金额超过8.8万亿元。其中，大病保险项目21个，覆盖云南、安徽、江苏、辽宁、广东、陕西、山西、浙江、四川、江西等10个省的21个地市，服务人群超过2500万人，提供大病风险保障金额超过3万亿元。
就在六部委推行大病保险将满一年之际，在其丰汇时代大厦明亮的办公室里，李玉泉接受了《中国保险报》独家专访。
作为我国健康保险专业化经营的拓荒者，人保健康创新性建立了“政府主导、联合办公、专业运作、特色服务”的政府委托业务运营新模式，并先后创建了“湛江模式”“太仓模式”以及“平谷模式”等一系列典型。而国务院六部委出台的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，更是以“太仓模式”为蓝本设计而成。
大病保险带来全新机遇
李玉泉充分肯定了过去一年大病保险新政给人保健康带来的诸多商业价值。他说，通过经办大病保险，一方面，公司树立了良好的社会形象，赢得了政府部门和参保群众的认可，积累了庞大的客户资源。仅今年上半年，政府委托业务客户已达7400万人次，这些客户资源将为公司未来发展提供强有力的支撑。
另一方面，通过承办城乡居民大病保险业务，人保健康不断完善专业化的运营管理平台、承保管理体系、医疗风险控制机制和健康管理服务体系，进一步夯实了健康保险管理和服务的基础，确立了健康保险专业化的领先地位。
更为重要的是，人保健康正在逐步探索建立人群健康状况（健康指标）、就医习惯等基础信息的采集、编码、分类和分析制度，完善大病保险客户电子化基础信息数据库，优化配套的信息管理系统，提高数据分析能力。
在分析数据和挖掘健康保障需求的基础上，李玉泉说，未来还将有针对性地设计保障内容和水平适当的长期护理、特种疾病等与大病保险保障互补的健康保险产品，提高健康保险产品设计和定价的合理性与科学性。
招标市场存在不良竞争
“但是，在开展大病保险的过程中，我们也遇到了不少问题。”李玉泉坦承目前遭遇困难。
例如，有些大病保险项目的筹资水平偏低，很难保证基金的收支平衡和公司的经办成本。再如，个别地方政府和部门把“以丰补欠”的风险调节机制变成了结余返还的单向调节，对于经办大病保险出现的亏损，没有建立合理的风险共担机制。还有的地方要求保险公司将保费减除赔款的结余全额返还，对于保险公司必要的、合理的经办管理费用和盈利空间不予认可，因此大病保险难以持续经办。
在大病保险招投标过程中出现的无序竞争现象更让他感到不安。今年初，34家保险公司获得大病保险经营资质，其中产险和寿险公司各17家，仅有人保健康和和谐健康两家专业健康险公司。
“在招投标过程中，投标主体过多，不了解或忽视大病保险风险的特殊性，竞争大多靠价格手段。”李玉泉对记者举了个例子，某地市对大病保险进行招投标，全市50多万人口参加大病保险，当地市财政大约预留了2900万元项目费用，而人保健康测算如果实现保本微利至少需要3000万元。但招投标过程中，其他保险公司的报价却令人诧异，最高报价不到1000万元，最低报价仅为300万元。
“目前有些保险公司，为了拿到大病保险业务，不惜拿其他业务收入来弥补这块业务的亏损，亏本经营，这是不可持续的。”李玉泉说，保险公司一旦亏损严重退出市场，受损失的还是普通老百姓。
李玉泉认为，城乡居民大病保险是政府的惠民政策，是国家保障和改善民生的重要举措，具有准公共产品的性质，承办机构必须根据它的服务特点和风险管理要求，运用健康保险专业经营和技术手段，健全专业化的大病保险运营模式，加强运营管理平台建设、承保管理体系搭建、医疗风险控制机制完善和客户服务体系建立等方面的规划，做好大病保险的运营管理，真正实现商业保险机构承办管理“成本更低、效率更高、服务更好、专业更强”的目标，切实保障参保群众权益，使政府的惠民政策落到实处。
他呼吁，应避免所有商业保险公司一哄而上的现象。除了专业健康险公司外，其他经营大病保险业务的公司必须将这部分业务独立出来，成立专业的健康险公司运行，保持财务的独立核算和准确性，确保大病保险准公益性。
“这样的话，专业的事由专业的公司做，竞争也是专业选手间的竞争，而非专业与业余选手间的较量。”李玉泉说。
提高专业化水平
基于大病保险的准公共产品性质和经营特点，借鉴国内外实践经验，李玉泉建议，优先支持专业健康保险机构承办大病保险业务。
从人保健康经办北京平谷新农合基本医疗保险实践来看，通过专业化管理，2011年，平谷区新农合基金支出增长率为6.56%，低于全市平均增长率（13.4%）6.84个百分点，节省新农合基金支出1039万元；2012年，平谷区新农合基金支出仅增长0.02%，低于全市平均增长率（9%）8.98个百分点，节省新农合基金支出1365万元。
在广东湛江，人保健康发挥专业化经营优势，强化对医疗过程和基本医保基金的精细化管理，仅2009年基本医保基金本身就减少“跑”“冒”“滴”“漏”约2亿元。“湛江模式”实现了“政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，而居民保障金额大幅提高、覆盖面更广、基本医保基金管理更安全”的预期目标，呈现出政府、参保群众、医院和公司多方共赢的局面。
专业机构的介入，无疑提升了基金的使用效率，降低了经办成本，提高了社会医疗保障体系运行效率。
区别于一般的商业健康险业务，城乡居民大病保险服务人群更广、理赔发生频率更高、医疗风险管控难度更大，因此也对经办保险机构的风险管控能力提出了更高要求。
李玉泉说，专业健康险公司应当充分发挥专业化的医疗风险控制机制，根据大病保险的风险特点，通过与政府医保部门建立联合办公平台，借助政府的力量，建立“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”全流程的医疗风险控制机制。
传统健康保险业务中强调病后赔付核查，经营大病保险的公司更要对风险监控进行前移。一方面，对医疗过程进行监督，借助政府医保部门的力量，对医疗行为进行监控和必要的干预，减少不合理医疗行为；或争取医疗机构的配合与支持，研发自己的医疗审核辅助信息系统，与医院信息管理系统对接，实时监控诊疗行为。通过系统自动筛查和预警设置，及时发现不规范的诊疗行为，并进行跟踪干预，提高病中监控和纠错的能力。
另一方面，加强病前健康管理，将健康保险的风险控制延伸到包括事前预防为主要内容的全过程健康管理，以达到降低疾病风险、提高参保人员健康水平的目的。具体措施主要有采取健康知识普及、健康短信、定期体检、健身计划、诊疗绿色通道、咨询热线等手段，对被保险人实施健康教育、预防保健和就医指导等健康管理服务，有效化解大病保险业务的经营风险，充分发挥健康保险的社会管理职能。
慧择提示：随着社会的发展，大病保险的需求市场必定还是会不断地扩大的，各大保险公司应该抓住机遇，通过加强自身的管理，不断降低经营成本，在积累的大病保险市场中取得自己的一席之地。
即使拥有多年专业经营健康险的亲身经历，谈起大病保险，中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”）总裁李玉泉也并不感觉轻松。在大病保险新政带来新机遇的同时，费用率过低、行业间杀价竞争、保本微利难以为继等问题也随之而来。
2012年8月24日，国务院六部委联合出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，人保健康加大力度推进大病保险。截至今年8月21日，该公司承办的政府委托项目为293个，覆盖22个省份的112个地市，服务人群7405万人，提供的风险保障金额超过8.8万亿元。其中，大病保险项目21个，覆盖云南、安徽、江苏、辽宁、广东、陕西、山西、浙江、四川、江西等10个省的21个地市，服务人群超过2500万人，提供大病风险保障金额超过3万亿元。
就在六部委推行大病保险将满一年之际，在其丰汇时代大厦明亮的办公室里，李玉泉接受了《中国保险报》独家专访。
作为我国健康保险专业化经营的拓荒者，人保健康创新性建立了“政府主导、联合办公、专业运作、特色服务”的政府委托业务运营新模式，并先后创建了“湛江模式”“太仓模式”以及“平谷模式”等一系列典型。而国务院六部委出台的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，更是以“太仓模式”为蓝本设计而成。
大病保险带来全新机遇
李玉泉充分肯定了过去一年大病保险新政给人保健康带来的诸多商业价值。他说，通过经办大病保险，一方面，公司树立了良好的社会形象，赢得了政府部门和参保群众的认可，积累了庞大的客户资源。仅今年上半年，政府委托业务客户已达7400万人次，这些客户资源将为公司未来发展提供强有力的支撑。
另一方面，通过承办城乡居民大病保险业务，人保健康不断完善专业化的运营管理平台、承保管理体系、医疗风险控制机制和健康管理服务体系，进一步夯实了健康保险管理和服务的基础，确立了健康保险专业化的领先地位。
更为重要的是，人保健康正在逐步探索建立人群健康状况（健康指标）、就医习惯等基础信息的采集、编码、分类和分析制度，完善大病保险客户电子化基础信息数据库，优化配套的信息管理系统，提高数据分析能力。
在分析数据和挖掘健康保障需求的基础上，李玉泉说，未来还将有针对性地设计保障内容和水平适当的长期护理、特种疾病等与大病保险保障互补的健康保险产品，提高健康保险产品设计和定价的合理性与科学性。
招标市场存在不良竞争
“但是，在开展大病保险的过程中，我们也遇到了不少问题。”李玉泉坦承目前遭遇困难。
例如，有些大病保险项目的筹资水平偏低，很难保证基金的收支平衡和公司的经办成本。再如，个别地方政府和部门把“以丰补欠”的风险调节机制变成了结余返还的单向调节，对于经办大病保险出现的亏损，没有建立合理的风险共担机制。还有的地方要求保险公司将保费减除赔款的结余全额返还，对于保险公司必要的、合理的经办管理费用和盈利空间不予认可，因此大病保险难以持续经办。
在大病保险招投标过程中出现的无序竞争现象更让他感到不安。今年初，34家保险公司获得大病保险经营资质，其中产险和寿险公司各17家，仅有人保健康和和谐健康两家专业健康险公司。
“在招投标过程中，投标主体过多，不了解或忽视大病保险风险的特殊性，竞争大多靠价格手段。”李玉泉对记者举了个例子，某地市对大病保险进行招投标，全市50多万人口参加大病保险，当地市财政大约预留了2900万元项目费用，而人保健康测算如果实现保本微利至少需要3000万元。但招投标过程中，其他保险公司的报价却令人诧异，最高报价不到1000万元，最低报价仅为300万元。
“目前有些保险公司，为了拿到大病保险业务，不惜拿其他业务收入来弥补这块业务的亏损，亏本经营，这是不可持续的。”李玉泉说，保险公司一旦亏损严重退出市场，受损失的还是普通老百姓。
李玉泉认为，城乡居民大病保险是政府的惠民政策，是国家保障和改善民生的重要举措，具有准公共产品的性质，承办机构必须根据它的服务特点和风险管理要求，运用健康保险专业经营和技术手段，健全专业化的大病保险运营模式，加强运营管理平台建设、承保管理体系搭建、医疗风险控制机制完善和客户服务体系建立等方面的规划，做好大病保险的运营管理，真正实现商业保险机构承办管理“成本更低、效率更高、服务更好、专业更强”的目标，切实保障参保群众权益，使政府的惠民政策落到实处。
他呼吁，应避免所有商业保险公司一哄而上的现象。除了专业健康险公司外，其他经营大病保险业务的公司必须将这部分业务独立出来，成立专业的健康险公司运行，保持财务的独立核算和准确性，确保大病保险准公益性。
“这样的话，专业的事由专业的公司做，竞争也是专业选手间的竞争，而非专业与业余选手间的较量。”李玉泉说。
提高专业化水平
基于大病保险的准公共产品性质和经营特点，借鉴国内外实践经验，李玉泉建议，优先支持专业健康保险机构承办大病保险业务。
从人保健康经办北京平谷新农合基本医疗保险实践来看，通过专业化管理，2011年，平谷区新农合基金支出增长率为6.56%，低于全市平均增长率（13.4%）6.84个百分点，节省新农合基金支出1039万元；2012年，平谷区新农合基金支出仅增长0.02%，低于全市平均增长率（9%）8.98个百分点，节省新农合基金支出1365万元。
在广东湛江，人保健康发挥专业化经营优势，强化对医疗过程和基本医保基金的精细化管理，仅2009年基本医保基金本身就减少“跑”“冒”“滴”“漏”约2亿元。“湛江模式”实现了“政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，而居民保障金额大幅提高、覆盖面更广、基本医保基金管理更安全”的预期目标，呈现出政府、参保群众、医院和公司多方共赢的局面。
专业机构的介入，无疑提升了基金的使用效率，降低了经办成本，提高了社会医疗保障体系运行效率。
区别于一般的商业健康险业务，城乡居民大病保险服务人群更广、理赔发生频率更高、医疗风险管控难度更大，因此也对经办保险机构的风险管控能力提出了更高要求。
李玉泉说，专业健康险公司应当充分发挥专业化的医疗风险控制机制，根据大病保险的风险特点，通过与政府医保部门建立联合办公平台，借助政府的力量，建立“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”全流程的医疗风险控制机制。
传统健康保险业务中强调病后赔付核查，经营大病保险的公司更要对风险监控进行前移。一方面，对医疗过程进行监督，借助政府医保部门的力量，对医疗行为进行监控和必要的干预，减少不合理医疗行为；或争取医疗机构的配合与支持，研发自己的医疗审核辅助信息系统，与医院信息管理系统对接，实时监控诊疗行为。通过系统自动筛查和预警设置，及时发现不规范的诊疗行为，并进行跟踪干预，提高病中监控和纠错的能力。
另一方面，加强病前健康管理，将健康保险的风险控制延伸到包括事前预防为主要内容的全过程健康管理，以达到降低疾病风险、提高参保人员健康水平的目的。具体措施主要有采取健康知识普及、健康短信、定期体检、健身计划、诊疗绿色通道、咨询热线等手段，对被保险人实施健康教育、预防保健和就医指导等健康管理服务，有效化解大病保险业务的经营风险，充分发挥健康保险的社会管理职能。
慧择提示：随着社会的发展，大病保险的需求市场必定还是会不断地扩大的，各大保险公司应该抓住机遇，通过加强自身的管理，不断降低经营成本，在积累的大病保险市场中取得自己的一席之地。
