【摘要】据了解，上海多家保险公司在赔案审核中发现存在被保险人不清楚投保事宜且未实际就诊的可疑情况，对此，上海保险业展开调查，并发现是上海某医院部分医护人员存在骗保嫌疑。
在接到线索报告后，上海保险同业公会通过上海人身险综合信息平台，对身份证号码、被保险人姓名、就诊医院、就诊病情等要素进行串并排查，发现了重大疑点：一是部分被保险人诊疗记录不真实；二是部分可疑保单的被保险人均为上海某医院医务人员或其亲属；三是被保险人申请理赔次数频繁，病情五花八门；四是存在业内俗称“挂床”的可疑情况，譬如罹患无需住院治疗的疾病却办理住院手续，且在住院诊疗期间被保险人并未实际住院。
经初步调查，犯罪嫌疑人为上海某医院多名医务人员及其亲属，涉嫌通过冒用他人身份投保并申请理赔、虚构疾病或住院病史等手段骗取保险金。该案共涉及7 家保险机构，已发现可疑客户23人，可疑赔付100余次，可疑赔付金额72万余元。
事实上，此案为具有代表性的健康险职业欺诈案件，犯罪嫌疑人结成团伙，利用医院内部工作人员的便利身份作案，使得案件具有作案手段隐蔽、专业性强、单笔赔付额小、赔付量大、涉案人员多、受害保险公司多等特点。
业内人士认为，单一保险机构利用传统核查手段难以及时发现，上海保险业建立的情报交流制度和信息平台共享机制为成功破获案件提供了双重保障，也为更加科学有效地开展反欺诈工作提供了有益借鉴。
值得一提，信息平台为此次反保险欺诈工作提供了技术支持。据记者了解，上海人身险综合信息平台对投保、理赔等信息实现了集中化和规范化整合，发挥了重要的反欺诈功能。
慧择提示：综上所述，可以看出，上海积极构建信息平台，及时核对保险人的信息，确保保险理赔能够及时用到实处，避免保险欺诈行为的出现，从而可以为客户提供较好的保障。
在接到线索报告后，上海保险同业公会通过上海人身险综合信息平台，对身份证号码、被保险人姓名、就诊医院、就诊病情等要素进行串并排查，发现了重大疑点：一是部分被保险人诊疗记录不真实；二是部分可疑保单的被保险人均为上海某医院医务人员或其亲属；三是被保险人申请理赔次数频繁，病情五花八门；四是存在业内俗称“挂床”的可疑情况，譬如罹患无需住院治疗的疾病却办理住院手续，且在住院诊疗期间被保险人并未实际住院。
经初步调查，犯罪嫌疑人为上海某医院多名医务人员及其亲属，涉嫌通过冒用他人身份投保并申请理赔、虚构疾病或住院病史等手段骗取保险金。该案共涉及7 家保险机构，已发现可疑客户23人，可疑赔付100余次，可疑赔付金额72万余元。
事实上，此案为具有代表性的健康险职业欺诈案件，犯罪嫌疑人结成团伙，利用医院内部工作人员的便利身份作案，使得案件具有作案手段隐蔽、专业性强、单笔赔付额小、赔付量大、涉案人员多、受害保险公司多等特点。
业内人士认为，单一保险机构利用传统核查手段难以及时发现，上海保险业建立的情报交流制度和信息平台共享机制为成功破获案件提供了双重保障，也为更加科学有效地开展反欺诈工作提供了有益借鉴。
值得一提，信息平台为此次反保险欺诈工作提供了技术支持。据记者了解，上海人身险综合信息平台对投保、理赔等信息实现了集中化和规范化整合，发挥了重要的反欺诈功能。
慧择提示：综上所述，可以看出，上海积极构建信息平台，及时核对保险人的信息，确保保险理赔能够及时用到实处，避免保险欺诈行为的出现，从而可以为客户提供较好的保障。
