引言
你是不是也在看意外险的时候犯嘀咕？明明标题写着「全保意外」，真出事申请理赔才发现好多项目报不了？今天咱们就把标题里的两个问题说清楚，看完你就明白啦。
一. 医疗报销有哪些门槛？
首先，得是符合要求的意外，才能走报销。什么意思呢？就是你得是外来的、突发的、非故意的受伤，你自己故意摔了骗保、因为本身的旧病摔倒受伤，都不能报。举个例子：楼下王阿姨遛弯踩了冰滑摔了，膝盖磕破缝了五针，这算意外，符合门槛，可以报；要是你本来膝盖就有旧病，自己不小心扭了一下，旧病复发需要治疗，这部分治疗费就不符合要求，报不了。
其次，报销的范围，大多限定在社保范围内用药。很多朋友买的时候没注意，拿着进口自费药的单子来问为什么不报，大多意外险的医疗报销，只报销社保目录内的药品、诊疗项目和住院服务。当然也有拓展社保外用药的产品，这个咱们后面说选品的时候会提，你只要记住，买之前一定要看清楚报销范围，别默认什么都能报。
举个实际的例子：小李下班骑电动车被别的车蹭了，胳膊擦伤需要打破伤风，国产破伤风针只要几十块，在社保目录里，能按比例报；要是小李选了几百块的进口破伤风，这部分钱如果买的意外险不拓展社保外，就没法报销，得自己出钱。
第三，要注意免赔额，很多意外险医疗报销都有免赔额，一般就是一两百块，意思是超过免赔额的部分才能报，免赔额以内的得自己掏。比如说，你的意外险医疗免赔额是100块，你看门诊花了280块，社保报了100块，剩下180块，去掉100块免赔额，能报80块乘以约定的报销比例。要是你总共只花了80块，连免赔额都没到，那就一分钱都报不了。
第四，报销有先后顺序，如果你已经通过社保、其他保险报过一部分了，意外险只会报销剩下的部分，不会重复给你赔钱，这是所有医疗险类的通用规则，意外险的医疗报销也不例外。你报完社保之后，记得让社保给你开分割单，拿着分割单和剩下的票据去意外险那边报就行，别把原始单据都交出去忘了留复印件或者开分割单，不然会耽误你的理赔流程。
第五，还有就医机构的要求，绝大多数意外险都要求你去二级及以上的公立医院普通部治疗，私人诊所、私立医院、公立医院的特需部国际部，一般都不在报销范围内，除非你买的产品特意拓展了这些机构。比如你崴了脚，图方便去了家楼下的私人正骨诊所，花了几千块，这种情况就不符合要求，报不了，一定要去符合约定的医院看病，不然白白花了钱还拿不到赔偿。
二. 意外身故残疾咋算？
咱们直接说，意外身故的赔偿很直白，就是按照你买的保额来给，你买了多少额度的身故责任，符合理赔条件就一次性给对应额度的钱，不会打折克扣。
给你说个实际例子，我朋友家的邻居王叔，是家里的主要收入来源，担心自己出事之后家里房贷没还清，孩子上学还有老母亲要养，所以当初买意外险的时候，特意选了不低的身故保额。结果后来王叔外出干活的时候出了意外，符合意外险的理赔要求，保险公司直接按照合同约定把保额给到了王叔的老婆。这笔钱刚好填上了剩下的房贷，孩子的学费也有了着落，不至于因为王叔出事，整个家的生活都垮掉。
再说说意外残疾的赔偿，不是直接全给保额，是按照伤残的等级来按比例赔付。我国有统一的伤残评定标准，把伤残分成了不同等级，不同等级对应不同的赔付比例，等级越重，赔付比例越高。
我再举个例子，之前小区里有个李阿姨，下楼倒垃圾的时候踩滑摔了，摔断了一条腿，后来落下了残疾，去做伤残鉴定之后，对应的赔付比例是百分之四十，李阿姨当初买的意外险保额是五十万，算下来就是二十万，这笔钱直接打到了李阿姨的账户上，用来付康复费还有后续请护工的开销，不用李阿姨的子女掏出大笔积蓄，减轻了不少负担。
这里给大家提个可操作的建议，如果你是家里的主要收入来源，买意外险的时候，意外身故保额可以尽量做高一些，起码覆盖掉家里剩下的房贷、负债，还有孩子三到五年的生活费、学费，这样就算真的出事，也能给家人留够兜底的钱。如果是已经退休的老人或者未成年的孩子，不用追求太高的身故保额，重点把意外医疗和残疾保障做足就可以，毕竟老人和孩子一般不用承担家庭经济责任，太高的身故保额性价比不高。另外还要提醒你，签合同的时候一定要看清楚，残疾的评定标准是不是符合通用规范，别买了之后才发现，条款里的评定标准苛刻，该赔的钱拿不到。
三. 不同人群咋选方案？
先说未成年孩子，这个年龄段的娃好奇心重，爱跑跳，日常最容易碰到磕碰擦伤、被宠物抓伤、烫烧伤这类小意外，跑出去玩还可能碰到溺水、交通意外这类风险。对孩子来说，不需要买太高的身故保额，因为监管对未成年人身故保额有明确限制，多买了也没用，重点把意外医疗额度做高，最好选包含社保外用药的，毕竟孩子不小心摔了缝针，打疫苗很多都是社保外项目，有了这个报销能省不少钱。之前有个邻居家5岁的小男孩，在小区跑着玩的时候被石头绊倒，磕破了下巴，去医院缝了五针还打了破伤风免疫球蛋白，总共花了快两千块，其中免疫球蛋白一千多都是社保外的，他们买的意外险刚好报了九成，自己只掏了一百多，实打实省了钱。
再说说退休的老年人群，老人家腿脚不灵活，平衡感差，很容易滑倒摔跤，一摔大概率是骨折，不仅要花钱治病，还要有人长期照顾。所以给老人买意外险，重点关注两点，一是意外医疗额度够高，最好包含住院津贴，二是要对意外骨折有专门的保障。很多老人有骨质疏松，摔一摔就是骨折，做手术打钢板要花不少钱，有专门的骨折保障能多报一笔，住院津贴还能补贴护理费，减轻子女的负担。我亲戚家68岁的阿姨，出门买菜踩滑摔了，股骨骨折做了手术，总共花了四万多，社保报完剩两万多，意外险的意外医疗报了一万八，还给了四十天的住院津贴，每天补一百块，前前后后补了四千块，自己最后只花了不到两千，真的帮子女减轻了不少压力。而且老人买意外险大多不需要健康告知，就算有高血压糖尿病也能买，价格也不贵，一年百八十块就能搞定，性价比很高。
接下来是刚工作没几年的年轻工薪族，这个群体大多是经常挤地铁、骑电动车通勤，天天久坐腰颈不好，平时还爱跑个步、爬个山，预算普遍不算多，大多每个月能拿出来买保险的钱也就几百块。这种情况建议优先把身故残疾保额做高，因为年轻人是家里未来的收入主力，万一真出了大意外，足够的保额能覆盖负债，也能帮家人撑过难关，意外医疗选基础额度就够，控制住总预算就行。一般一年两三百块就能买到几十万的身故残疾保额，加上几万块的意外医疗，完全够用，不会给刚工作的年轻人添负担。
然后是上有老下有小的家庭顶梁柱，这个群体承担着整个家庭的房贷车贷，还有孩子教育、老人赡养的开支，是家庭收入的主要来源，一旦出意外，整个家庭的经济都会垮掉。所以买意外险的时候，一定要把身故残疾额度买够，至少要覆盖掉家里5到10年的开支，加上剩下的房贷余额，意外医疗也尽量选高额度、包含社保外用药的，毕竟真出点意外，好的用药能恢复得更快，报销之后也不用花太多冤枉钱。这个群体买一年期的意外险就很合适，价格不算高，每年几百块就能买到上百万的保额，完全能满足保障需求，不需要买太贵的长期返还型，反而占用太多资金。
最后说一下经常出去户外运动的爱好者，比如常去爬山、溯溪、骑行的朋友，普通意外险一般会把部分高风险运动列入免责，买之前一定要看清楚免责条款，确认你常玩的项目在保障范围内再买，别等出事了才发现不能赔。如果是参加一些有风险的户外活动，也可以提前买一份短期的专门意外险，保障几天行程就行，价格便宜，也能给自己添份保障。
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四. 免责条款要注意啥？
首先，日常里大家容易忽略的个人故意行为，大多都在免责里。啥叫故意行为？比如为了骗保故意摔碰、主动触碰危险物品，这种情况肯定不赔，还有主动打架斗殴、寻衅斗殴导致受伤，意外险也不会赔，别抱着侥幸心理觉得出了事就能赔，这一条基本都是明确写进免责的。
其次，跟自身疾病相关的意外，很多也在免责范围内。举个例子，老王走路的时候突发心梗晕倒，摔破了头，最后去医院检查发现摔倒只是表象，根本原因是自身心梗发作，这种情况下，治疗摔倒伤口的费用能不能报要分产品，但心梗相关的治疗费用肯定报不了，如果你是因为疾病发作导致的意外，意外险只会赔意外直接造成的部分，疾病本身的费用一律不赔，这点一定要记清楚。
然后，违法违规的行为，也全在免责里。比如酒后驾驶、无合法驾照驾驶无牌车辆，哪怕你是正常出行被别人撞了，因为你本身属于违法驾驶，这份意外险也不会给你赔钱，还有参与法律不允许的活动导致受伤，保险公司也不会赔付，这是所有意外险都约定好的内容。
接下来，你常玩的一些特殊运动，也要提前看免责条款。很多人喜欢周末去玩潜水、攀岩、蹦极，或者去野外跑马拉松、徒步穿越无人区，不少普通意外险都把这些项目放进免责了，如果你平时经常玩这些项目，别买了普通意外险就觉得万事大吉，一定要找包含这类运动保障的产品，不然真出事了申请理赔，才发现早就被免责了，哭都来不及。
最后，还有一些容易混淆的情况，也要提前核对免责。比如很多人问猝死赔不赔？大部分普通意外险把猝死放在免责里，只有少部分产品会额外加上猝死责任，如果你担心这个问题，买之前一定要翻到免责部分看清楚，别等出事之后才翻合同，发现早就被排除在外了，买的时候多花三五分钟扫一眼免责，比出事之后再找说法有用得多。
五. 理赔流程怎么走快？
第一时间报案，这是加快理赔速度的第一步。我邻居小周上周骑电动车避让行人，摔破了胳膊缝了五针，当天晚上就给自己投保的保险公司打了电话，登记了出险时间、出事原因和受伤情况，工作人员直接告诉他要准备哪些材料，避免了后来补材料来回跑。要是拖个十几天再报案，一些票据容易弄丢，工作人员核对信息也费时间，自然会拖慢理赔到账的速度。
选对认可的医院，能帮你跳过很多不必要的审核麻烦。意外险基本都要求去二级及以上的公立医院普通部就诊，别图离家近就去小诊所或者私立美容医院，这种情况大多不符合理赔要求，要么不给报，还要你转院重新开材料，平白多费功夫。之前有个小伙打球崴了脚，嫌公立医院人多，去了家附近的私立正骨诊所，花了两千多之后申请理赔，才发现不符合医院要求，最后只能自己掏钱，后悔都来不及。
提前整理好齐全的材料，能让审核速度快一倍。如果是门诊报销，要带好门诊病历、处方笺、检查报告单、所有的收费发票原件，如果已经走社保报销过，记得把社保开具的结算单一并带上；如果是住院治疗，除了上述材料，还要加上出院小结；如果是涉及身故残疾理赔，身故要带死亡证明、销户证明，残疾要带专业机构开具的伤残鉴定报告。提前把这些材料按顺序整理好，别缺东少西，工作人员核对起来顺顺利利，放款自然就快。
主动配合核查，不隐瞒不遗漏，能减少很多不必要的沟通成本。有时候因为出险情况比较特殊，保险公司会派工作人员做核实调查，别觉得麻烦就不配合，也别隐瞒出事的真实情况，比如本来是骑无牌摩托车出的事，非要说是骑自行车，查出来之后不仅理赔慢，还可能直接拒赔。只要如实说清楚情况，该签字签字该确认确认，核查走完流程就直接进入放款环节了。
提交申请之后可以主动跟进进度，有问题及时补改。现在很多保险公司都有线上查询通道，提交材料之后隔一两天可以查一下审核走到哪一步，如果工作人员联系你说某份材料不清，赶紧按要求补送清晰的版本，别拖着不回应。按照这个步骤走，大部分符合要求的意外险理赔，都能很快拿到赔偿，不会耽误你养伤用钱。
结语
总的来说，意外险能报销的主要是意外导致的门诊、住院医疗费用，还会赔付意外身故、残疾对应的保险金。咱们买的时候，得跟着自己的身份需求挑：孩子多关注意外医疗保障，老人记得把骨折津贴加上，家庭经济支柱可以选更高的保额；不管是谁买，都别忘了提前看清免责条款，留好就医单据，出险第一时间报案才能顺利拿到赔偿。选对适合自己的意外险，平时遇到小磕小碰、意外状况都能多一份兜底保障。
