200块的学平险，孩子发热住院赔付2637元！

2024-12-16 11:25慧择网

理赔简报

平安希望之星2号学平险(互联网)

投保时间：2023年12月12日

出险时间：2024年08月05日

报案时间：2024年08月23日

赔款到账：2024年09月15日

缴纳保费：200元

理赔金额：2637.15元

理赔详情

❂ 2023.12.12 投保

2023年12月12日，陈女士通过保瓶儿，给4岁的儿子投保了平安希望之星2号学平险(xys)(互联网)版。年交保费200元。

❂ 2024.08.05出险

今年8月5号，孩子一直发热咳嗽不见好转，陈女士连忙带孩子去医院检查，在医生的建议下进行住院治疗。同时，陈女士想起来之前给孩子买过一份学平险，于是联系到了我们的规划师。规划师了解具体情况后，迅速搭建了理赔协助群，对接到了理赔老师左老师，协助陈女士理赔。

❂ 2024.08.23 上传资料

孩子顺利治愈出院后，陈女士准备好了资料。虽然上传中遇到了一些小问题，但在左老师的帮助下都解决，顺利提交了理赔材料。

❂ 2024.09.15 理赔到账

理赔明细如下：责任明细(疾病住院)理算金额:2637.15=((账单金额:5037.20-自费金额:487.91-部分自费金额:198.11-不合理金额:0.00-先期给付金额:1812.14)-其他责任已理算金额:0.00-免赔额:100.00)*赔付比例:100.00%+部分自费(乙类)药物:12.89*赔付比例:100.00%+部分自费(乙类)诊疗:185.22*赔付比例:100.00%

经理赔老师核算后确认无误，顺利结案。

这次的理赔非常顺利，中间没有遇到太大的问题。

不过这次的理赔明细有点小复杂，很多朋友自己很难看明白保险公司到底是怎么给赔的。特别是自费和自付，总是分不清楚，今天一次给大家弄明白。便于理解，先来看一个简单的公式。需要支付医疗总费用=（统筹支付+个人自付）+个人自费统筹支付和个人自付的部分，都是在医保范围内的药品或者项目等。统筹支付，是由国家统筹账户直接支付，结算时不需要我们自己掏钱。但医保范围内，也存在部分不能报销的情况。比如未达到起付线、超过封顶线、需要按比例自付、超过限价等等，这部分就需要自付。

最后剩下的，就是不属于医保范围的，需要我们自费了。相当于说，我们需要自己出钱的有两部分——医保范围内的自付部分和医保范围内的自费部分。这也是商业医疗险一般可以报销的范围。像本次案例的这款产品。

先经过社保报销，再扣除100块的免赔额后，社保内自付的部分可以报销100%。

但注意了，剩余的自费部分，这款产品并不能全部报销。它在条款里明确写了：“对被保险人治疗所需的、合理的不属于社保赔付范围的药品费用，无论是否经过社保报销均按照70%赔付；其他个人自费项目本公司不承担保险责任。”而我们看病并不会完全只有药品费用，可能还会有诊疗项目费用、医疗服务设施费用等等，这些它就报销不了了。理赔明细中被除外的、不赔付的487.91块，正是这部分。

最后，经过我们理赔老师的认真确认，理赔金额无误，顺利结案。陈女士给孩子买这份保险年交保费200块，出一次险理赔了2600多块，还是非常实用划算的。

对普通大众来说，平时并没有那么多的精力来了解那么多条款细节，出险了看理赔明细觉得头疼，都是非常正常的。专业的事就交给专业的人来做。我们的理赔老师经受过非常多的案例，经验丰富。除了理赔明细核算，大家在理赔中还可能会遇到其他难题，比如资料的准备、赔偿的协调、初审复审等等，这些在我们的帮助下都可以更高效地解决。在我们保瓶儿这边投保的朋友，如果出了险，一定要记得第一时间联系我们报案。

关于学平险还有疑问，或者想了解具体的投保规则，点这里有专属顾问给你1V1解答，顺便也可以更详细了解产品。