【摘要】今年夏季国务院出台了大病医改政策后，在社会上引起激烈的讨论，主要是围绕“大病医保真的让利于民、惠于民吗”、“大病医保怎么实施呢”，随着时间的推移大病医改的各项具体细节都已经出台了。
其实在大病医保推出之前全国已有多个省份的部分县市进行了城镇居民和新农合大病医保的探索和实践，涌现出诸如“湛江模式”“洛阳模式”“太仓模式”等多种模式，为目前我国正在进行的城乡居民大病保障制度建设提供了各具特色的鲜活样本。而作为在全国最早建立的由政府主导、商业保险专业运作的厦门大病保险制度，经过十五年的摸索，形成了“全覆盖、保障高、服务快、模式新、可持续”的主要特点，与《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）的精神完全吻合，为商业保险参与医疗保障体系建设探索了一条成功之路。
机制创新：全覆盖、高保障
厦门早在1997年7月就开始了补充医疗保险制度建设的探索，当年即在实施职工基本医疗保险制度的同时，通过社会公开招标向商业保险公司购买大额医疗保障服务的方式，为全体职工基本医疗保险参保人员建立了补充医疗保险制度。2008年7月，厦门基本医保实现“城乡一体化”，无论是城镇居民、农村居民，还是大学生、未成年人，政府补助一致、个人缴费一致、享受待遇一致，同时实现即时结算，厦门市真正实现了“全民医保”。然而，在面临治疗大病需要高额医疗费时，居民拥有的基本医疗保险对少数患大病的人群仍然只是“杯水车薪”。厦门市人力资源和社会保障局决定从创新机制方面找思路，借鉴运行多年的城镇职工大病保险的经验，拓展延伸居民基本医保功能，于2010年7月启动了城乡居民大病保险制度，建立起解决参保居民封顶线（从2012年7月起，基本医保封顶线由7万元调高至10万元）以上的大额医疗费用风险的长效机制。
具体而言，以市社会保险管理中心为投保人，以居民基本医疗保险全体参保人员为被保险人，集体参加商业保险公司承办的大病保险。在一个社会保险年度，城乡居民大病保险每人10元/年，全部由居民基本医疗保险基金承担，参保居民个人不需缴费，不增加个人负担；参保居民发生封顶线以上的医疗费用，由大病保险赔付75%，个人自付25%，赔付的限额为21万元。再加上居民基本医疗保险报销限额的10万元，实际城乡居民的保障限额达到31万元，为城镇居民上年度可支配收入的9.2倍、农村居民上年度人均纯收入的26倍，均超过国家规定城镇居民的6倍，农村居民的8倍。从2010年7月到2012年7月，已有116位厦门居民（未包括城镇职工）获得了约近2000万元的大病医疗保险赔付，有效降低了参保人大病医疗负担，基本解决了因病致贫、因病返贫问题。
厦门市人社局李钦辉局长说：“每个参保居民，每年由基本医疗基金投入10元，一年大病医疗保障的报销限额就能达到31万元，我们是花了小钱，办了大事，关键是建立了好的长效机制，切实解除了参保居民大病医疗保障的后顾之忧，让广大参保居民病有所医，医有所保。”由社会保险经办机构携手商业保险公司共同构建的居民基本医疗保险加大病医疗保险的“双保险”联动机制，功能互补，目标一致，从制度上筑牢、织密社会安全网，让参保居民更多地共享到当地经济发展的成果。
模式创新：结算快、服务好
作为厦门首家专业养老保险公司，平安养老厦门分公司在2010年7月厦门市人力资源和社会保障局的政府公开招投标中，以相对较低的价格和提供较好的服务，成为城乡居民大病保险的承办方。厦门平安养老能成功中标的原因之一就是突破传统繁冗的费用报销模式，由事后理赔改为即时结算。通过把在农村合作医疗项目中运行多年的医疗信息管理系统移植到城乡居民大病保险项目，厦门平安养老开创了厦门大病保险独特的经营模式，实现了厦门本地就医直接刷卡结算，大大减轻了患者就医的资金压力。
具体而言，参保人员进入大病补充医疗保险后，无需提前垫付大额医疗费，而是直接在医院刷卡结算，由医疗机构先行代垫赔付资金，之后由保险公司同垫付的医疗机构进行结算，整个理赔服务完全实现了“零垫付”“零资料”和“零等待”。此外，通过在社保中心办公大厅设立大病补充医疗的报销窗口，厦门平安养老接受参保人的咨询、报案、单据初审及医疗费用理赔，并为异地就医者提供面对面、零距离的现场服务，免去患者为了报销来回奔波时间。
平安养老派驻厦门市政务服务中心负责人李敏经理告诉记者，通过与市社保经办机构“前端合署办公，后端集中处理”的服务模式，实现了即时结算。“大病保险的即时结算，直接减轻了患者的医疗费用负担，释放了大量因经济原因而小病不看、大病缓看的"隐性就医人群"，从大病保险项目实施以来到现在，我们医院的住院量明显上升，大病保险使最没有承受能力的城乡居民成为最大的受益群体。”厦门解放军174医院医保科的褚晓静主任告诉记者。
厦门平安养老提供的优质服务，使越来越多参保群众从中受益，满意度逐年提升。记者注意到，自从2007年承接大病保险以来，期间厦门保监局未接到一起投诉……
慧择提示：大病医保毕竟刚刚在全国实行，每个地方的经济基础不一样，人们的生活水平也不一样，厦门模式不一定符合全国的发展。大病医改之路如何走，还得靠时间的检验。
其实在大病医保推出之前全国已有多个省份的部分县市进行了城镇居民和新农合大病医保的探索和实践，涌现出诸如“湛江模式”“洛阳模式”“太仓模式”等多种模式，为目前我国正在进行的城乡居民大病保障制度建设提供了各具特色的鲜活样本。而作为在全国最早建立的由政府主导、商业保险专业运作的厦门大病保险制度，经过十五年的摸索，形成了“全覆盖、保障高、服务快、模式新、可持续”的主要特点，与《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）的精神完全吻合，为商业保险参与医疗保障体系建设探索了一条成功之路。
机制创新：全覆盖、高保障
厦门早在1997年7月就开始了补充医疗保险制度建设的探索，当年即在实施职工基本医疗保险制度的同时，通过社会公开招标向商业保险公司购买大额医疗保障服务的方式，为全体职工基本医疗保险参保人员建立了补充医疗保险制度。2008年7月，厦门基本医保实现“城乡一体化”，无论是城镇居民、农村居民，还是大学生、未成年人，政府补助一致、个人缴费一致、享受待遇一致，同时实现即时结算，厦门市真正实现了“全民医保”。然而，在面临治疗大病需要高额医疗费时，居民拥有的基本医疗保险对少数患大病的人群仍然只是“杯水车薪”。厦门市人力资源和社会保障局决定从创新机制方面找思路，借鉴运行多年的城镇职工大病保险的经验，拓展延伸居民基本医保功能，于2010年7月启动了城乡居民大病保险制度，建立起解决参保居民封顶线（从2012年7月起，基本医保封顶线由7万元调高至10万元）以上的大额医疗费用风险的长效机制。
具体而言，以市社会保险管理中心为投保人，以居民基本医疗保险全体参保人员为被保险人，集体参加商业保险公司承办的大病保险。在一个社会保险年度，城乡居民大病保险每人10元/年，全部由居民基本医疗保险基金承担，参保居民个人不需缴费，不增加个人负担；参保居民发生封顶线以上的医疗费用，由大病保险赔付75%，个人自付25%，赔付的限额为21万元。再加上居民基本医疗保险报销限额的10万元，实际城乡居民的保障限额达到31万元，为城镇居民上年度可支配收入的9.2倍、农村居民上年度人均纯收入的26倍，均超过国家规定城镇居民的6倍，农村居民的8倍。从2010年7月到2012年7月，已有116位厦门居民（未包括城镇职工）获得了约近2000万元的大病医疗保险赔付，有效降低了参保人大病医疗负担，基本解决了因病致贫、因病返贫问题。
厦门市人社局李钦辉局长说：“每个参保居民，每年由基本医疗基金投入10元，一年大病医疗保障的报销限额就能达到31万元，我们是花了小钱，办了大事，关键是建立了好的长效机制，切实解除了参保居民大病医疗保障的后顾之忧，让广大参保居民病有所医，医有所保。”由社会保险经办机构携手商业保险公司共同构建的居民基本医疗保险加大病医疗保险的“双保险”联动机制，功能互补，目标一致，从制度上筑牢、织密社会安全网，让参保居民更多地共享到当地经济发展的成果。
模式创新：结算快、服务好
作为厦门首家专业养老保险公司，平安养老厦门分公司在2010年7月厦门市人力资源和社会保障局的政府公开招投标中，以相对较低的价格和提供较好的服务，成为城乡居民大病保险的承办方。厦门平安养老能成功中标的原因之一就是突破传统繁冗的费用报销模式，由事后理赔改为即时结算。通过把在农村合作医疗项目中运行多年的医疗信息管理系统移植到城乡居民大病保险项目，厦门平安养老开创了厦门大病保险独特的经营模式，实现了厦门本地就医直接刷卡结算，大大减轻了患者就医的资金压力。
具体而言，参保人员进入大病补充医疗保险后，无需提前垫付大额医疗费，而是直接在医院刷卡结算，由医疗机构先行代垫赔付资金，之后由保险公司同垫付的医疗机构进行结算，整个理赔服务完全实现了“零垫付”“零资料”和“零等待”。此外，通过在社保中心办公大厅设立大病补充医疗的报销窗口，厦门平安养老接受参保人的咨询、报案、单据初审及医疗费用理赔，并为异地就医者提供面对面、零距离的现场服务，免去患者为了报销来回奔波时间。
平安养老派驻厦门市政务服务中心负责人李敏经理告诉记者，通过与市社保经办机构“前端合署办公，后端集中处理”的服务模式，实现了即时结算。“大病保险的即时结算，直接减轻了患者的医疗费用负担，释放了大量因经济原因而小病不看、大病缓看的"隐性就医人群"，从大病保险项目实施以来到现在，我们医院的住院量明显上升，大病保险使最没有承受能力的城乡居民成为最大的受益群体。”厦门解放军174医院医保科的褚晓静主任告诉记者。
厦门平安养老提供的优质服务，使越来越多参保群众从中受益，满意度逐年提升。记者注意到，自从2007年承接大病保险以来，期间厦门保监局未接到一起投诉……
慧择提示：大病医保毕竟刚刚在全国实行，每个地方的经济基础不一样，人们的生活水平也不一样，厦门模式不一定符合全国的发展。大病医改之路如何走，还得靠时间的检验。
