医疗保险领域道德风险高发成因与约束机制

    一、医疗保险道德风险高发性成因
    道德风险产生的根本原因在于人的非理性，过分看重近期利益，在选择行动方案时更多地考虑自身利益，并力图使自我利益最大化。当保险项目的相关法律规章制度比较健全时，这些硬约束可以减少道德风险带来的损失，一旦法律规章制度存在缺位或不作为时，道德风险将会达到极致，并且这种损失是由保险公司或社会来承担的。在医疗保险领域，由于医疗信息在保险人、保险机构、被保险人之间互为不对称，人们的这种动机更加复杂，实施途径也更加多样、隐蔽。
    (一)个人投入之后，就诊费用由第三方付费
     医疗保险相对于死亡保险、意外保险等险种，其参保者生病之后，保险公司需要委托医药机构实施救治，并产生医疗费用，理赔额度是以医疗费用为标准，将保险基金支付给医院或者直接支付给参保者，医药机构与参保人共同从中获益。在这种典型的第三方付费的医疗保险模式下，由于参保个体要缴纳一定比例的保险费用，参保者总是期望这笔投资能够在短期内获益，而疾病的发生和轻重程度是客观能特定时期参保者的就诊费用不足以达到其个人的消费期望标准时，便会采取人为方式，增加就诊次数或将病情叙述得更加严重，以达到增加医疗消费的目的。而医院不但不承担费用，反而可以通过对参保者此种需求的满足获得额外的经济收益。从另外一个角度，在医疗信息不对称的情况下，对临床症状不明显的疾病，医生也能满足参保者的医疗需求，并且与医生利益直接相关，这种非合理医疗需求可能会被放大，出现医患合谋问题。在这种背景下，医疗保险道德风险展现出严重的浪费性特征，使得医疗保险资源浪费，无法实现其有效保障人群健康的目的。
    (二)防控及惩罚制度的错位，医疗保险道德风险收支出比很大
     医疗保险与其他险种的最大差别在于通过道德风险运作，参保者在不需要较大的机会成本情况下，就可以轻松获得高额收益。目前，医疗保险侧重在就诊项目和药品目录的控制上，而对医疗保险道德风险的监控与处罚力度不大，参保者只要口头表述自己“生病”就可以得到医药服务，不需要任何成本或极低的成本就可以获取高收益，并且获得惩罚的风险概率接近于O，额度越小越容易实现。这种低成本的无惩性道德风险特征对道德风险的防控非常不利，尽管在保险机构审核制度下，道德风险成功获利表现为一定的机会性，但是这种机会来的太容易，以至于参保者在不需要进行谨慎“谋划”下就可以轻松实现。在高期望收益且低成本支出的风险状态下，必然会产生高道德风险问题[1]。
    (三)医疗救治过程负熵信息的累积、诱导
    负熵信息主要来自于参保者、定点医药服务机构和保险机构。参保者实施道德风险成功的历史经验往往会放大其行使道德风险获益的动机，如果其他参保者提供同样信息，就会使得医疗保险道德风险表现为“传染特征”，即纷纷相互效仿的从众心理。在经济利益的驱动之下，一些定点医药机构不但不会控制，反而会协助就诊者实现道德风险收益。放大负熵信息倍率，此时，保险机构如果不能够采取积极的措施进行控制，将会导致道德风险以疾病传染的特征蔓延，危及医疗保险基金的安全和人群健康保障功能。
    (四)诊疗标准个性特征明显，救治过程与愈后监管难度大
    疾病亚临床与临床症状在不同参保者疾病个体特征之间差别很大，一些参保者对疾病的亚临床特征自我感觉不明显，肌体承受力较强，而一些人群却对亚临床状态感应非常激烈，对健康关注度的不同，其就诊时机也就不同。从医学角度，亚临床状态医治可以减少救治费用，但这也给医生的诊断带来较大的难度，亚临床特征需要较高的检查诊断支出，有可能会被保险机构列为不合理支出，产生保险审核纠纷。所以，疾病的亚临床状态问题既可以是降低保险赔付的途径，也可能会成为参保者获取保险赔付的工具，成为道德风险评判相对集中的关注点。    
    在疾病救治过程，病人也对诊疗措施具有一定的肌体适应性与主观选择需求，不同的医生的临床经验与救治风格也存在很大的差异，医生与患者可能会以此为理由行使道德风险，赚取保险赔付。愈后把握标准的不同，对这些风险的控制监管难度也很大。
    目前，社会医疗保险与商业医疗保险在疾病险种上的选择还存在很大的差异，社会医疗保险侧重于小病与大病的基本保险，参保者就诊次数频繁，难以监管。医疗保险初期多为大病保险，疾病发生概率偏低，监管相对容易，但是近年来随着社会成员对医疗保险需求的多样化和保险公司发展医疗保险业务的需要，商业医疗保险已经开始涉及社会医疗保险领域的补充医疗保险、农村新型合作医疗和慢性病保险，其道德风险问题也日益严重。
    (五)社会医疗保险领域特有的道德风险损害导致直接利益主体缺失
    商业保险公司已经开始参与到社会医疗保险领域，但多数是以“委托管理”的方式参与社会医疗保险基金管理，提高了医疗保险基金管理的科学水平。但是，这并没有从根本上解决社会医疗保险领域道德风险损害导致直接利益主体缺失的问题，所以道德风险在社会医疗保险领域仍无处不在。
    由于社会医疗保险费用采取国家与个人共同负担、建立社会医疗保险统筹基金的方式，医疗保险机构既是筹集方又是管理方，不与保险基金的使用效益挂钩，所以社会医疗保险的监管力度要比纯商业保险小。当参保者过度利用保险资源时，管理者承担责任的积极性不高，有的参保者与定点卫生服务机构合谋利用道德风险欺诈保险基金时，缺乏道德谴责心理。另外，目前社会医疗保险的覆盖人群越来越多，保险基金的额度非常大，比较一次就诊费用，额度相差悬殊，给医疗保险机构、定点卫生服务机构和个人造成额度很小、不值得重视的错觉，由此不断循环，形成社会医疗保险道德风险不断累积。随着道德风险应激力的增强，社会医疗保险基金面临的威胁也就越大。
    二、医疗保险道德风险约束机制
    (一)医疗保险模式设计
    保险公司涉及医疗保险已有20余年，也参与了社会医疗保险的补充医疗保险和农村新型合作医疗，对医疗保险领域道德风险已经有了比较系统、全面的认识。在共同建设社会主义和谐社会的形势下，保险公司参与医疗保险的广度必然将扩大。保险公司在参与医疗保险中最大的优势在于集中了保险精算的专业人员，这些专业人员通过历史积累的经验数据，在参考社会医疗保险数据的基础上，有针对性地开发医疗保险险种，形成自己独特的医疗保险模式。不同的保险经验数据之间也存在较大的差异，对于不同的保险环境与监管规章制度，参保者的道德风险收敛程度也不相同。在保险公司开发医疗保险险种的初期，不仅要严密筛选与量化影响保险疾病的因素，也要同样处理影响道德风险的因素，综合考虑疾病分布数据与道德风险分布数据，严密监控道德风险的变动趋势，采取缜密的控制方法。首先，在保险险种选择上，主要开发发病概率较低、治疗费用大、临床症状明显和诊疗方式常规化的疾病保险险种，尽量避免救治过程复杂、诊疗周期漫长、易受被保险人操纵的疾病，然后逐步扩展到常规性、能够实行单病种限价的疾病保险险种。
    (二)医疗保险宣传教育机制建设
    1．医疗保险的意义。医疗保险从认识到被接受，再到大众化普及需要一定的时间，我国的医疗保险开始于20世纪80年代，品种单一、覆盖面低，原农村合作医疗也在逐步解体。随着我国医疗制度改革，实行社会医疗保险制度，在城市强制性实行基本医疗保险制度，商业医疗保险作为社会医疗保险补充的一种形式逐渐发展起来，目前，人们对医疗保险资源的利用理念还停留在公费医疗和劳保医疗阶段，对多数中低收入者来讲，医疗保险还比较陌生。通过医疗保险意义的宣传，可以改变人们对医疗保险的错误认识，主动控制保险资源的合理、有效利用。
    2．医疗保险与预防保健的关系。参加医疗保险之后，由于有医疗保险基金的支持，参保者容易忽略预防保健的作用，减少对预防保健的投人，从而扭曲了疾病发生概率，参保者参保前后所面临的疾病风险发生了变化。通过对医疗保险与预防保健关系的宣传教育，可以有效降低医疗保险基金出险的风险，提高人群健康水平。
    3．医疗保险道德风险危害与奖惩机制。在对医疗保险道德风险产生的危害进行宣传教育的基础上，向参保人群讲明该险种的奖励与惩罚措施，使参保者养成自觉抵制道德风险的习惯。在宣传教育的基础上，要施与配套的奖惩措施[2]。对于特定时期内未就诊参保者给予一定的经济奖励，如特定时间段内免费提供预防保健措施，但要注意其保险精算的理论依据，防止因过量的承诺无法按时足量兑现，影响参保者的参保满意度，产生退保现象。
    (三)医疗保险基金使用过程中的控制机制
    1．向定点医疗机构派驻保险公司人员并实行浮动工资制。向定点医药机构派驻保险公司人员首先会使定点医药机构产生防范心理，提高实施道德风险监控措施的主动性，对参保者也有一定的心理约束意义。其次，保险公司人员可以亲临诊疗现场，时刻关注参保者的诊疗过程，对医生的诊疗措施进行现场评判，并将评判结果反馈到保险公司，便于实时控制，提出改进措施，听取参保者的意见，提高参保者满意度。派驻人员还可以在现场办公，现场审核医疗费用，简化理赔手续，缩减理赔时间，对参保者愈后效果进行判断，防止医院因自身经济利益降低病人救治质量或延缓病人出院时间。实行浮动工资制是为了增强员工控制道德风险的积极性与责任心。
    2．利用计算机局域网技术与信息管理技术，开发智能化实时监控系统。智能化信息管理系统应主要包括数据库管理模块、诊疗技术合理化评价模块、审核模块，根据参保者的疾病诊断结果，对诊疗措施的合理性加以判断，提出相应的诊疗建议、划定诊疗措施范围，并对有异议的诊疗措施提出警示。
    3．与定点医药机构达成利益同盟，实行“风险共担、利益共享”的保险管理机制，并签订医疗保险相关内容的合同这样既可以调动定点医药机构主动控制风险的积极性，又可以规范纠纷解决途径，提高医疗保险的法律保障力度。同时，医疗保险还要取得相关行政部门的支持，以防止因奖惩问题卷入过多的医疗保险纠纷与法律诉讼之中。
    (四)在保险法律规范内逐步展开直接参与医疗保险诊疗环节
    我国《保险法》对保险公司投资医疗机构是有限制的，不允许开办商业性医疗机构，《保险兼业代理管理暂行办法》也要求兼业代理机构同样不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道[3]。在这些制度的限制下，保险公司可以通过委托代理药店等途径对参保者就诊用药实行配送制，减少保险基金对于药品费用的支出，控制医疗保险领域用药的“大处方”问题。
    另外，针对大型诊疗设备检诊费用过高，存在过度检查、重复检查问题，保险公司可以出资购买这些高附加值医疗设备，或直接成立医疗设备共享中心，或委托专业医疗机构管理使用[4]，通过法律合同约束，将参保者高费用的诊断支出加以限制，集中管理，便于控制。