投保时间:2021年10月25日
出险时间:2022年2月11日
报案时间:2023年1月12日
赔款到账:2023年1月18日
缴纳保费:299元
理赔金额:12032.18元
理赔详情
2021年10月25日,张先生通过我们,为自己投保了大家保险的小蜜蜂2号意外险至尊版,年交保费299元。
意外身故/伤残保额100万,意外医疗报销额度5万,意外住院津贴每天150元,除此以外,该产品还包括猝死、交通意外额外赔付等责任。
2022年2月11日,张先生在工作的时候,需要操作一个机器,不幸被意外夹伤脚步,导致骨折,需要进行治疗。
出险之后,张先生第一时间联系了他的规划师铭希,在顾问老师的协助下拉了理赔服务群,由理赔老师进行协助跟进。
理赔老师在告知完理赔注意事项、流程及资料清单之后,特意提醒张先生,因为他是工作期间出险,属于工伤,最好先走工伤赔偿。
因为根据意外险的规定,如果没有走社保报销,只能理赔80%,而走了社保报销,则剩余部分可以理赔100%。
为了让张先生的损失最小化,先走工伤保险的报销更加合适。
2022年2月28日,张先生结束治疗办理出院,并且在2月27日与理赔老师核对了所需资料,以及自费药是否可以报销的问题,他所投保的意外险是不限社保范围的,可以报销自费药及自费项目。
本以为理赔很快会结束,没想到接下来是漫长的等待,因为张先生所在的公司提交资料非常慢,直到2022年9月份才提交了工伤资料,在此期间理赔老师几乎每个月至少一到两次跟进,奈何一直没有进展。
2023年1月12日,理赔老师再次询问,发现张先生那边终于走完了工伤报销流程,开始准备保险报销。
商业保险这边,提交资料6天后理赔款到账,理赔金额为12032.18元。
理赔明细如下:
(账单金额39393.48-医保支付29911.3)×赔付比例100%+意外住院津贴150元×17天=12032.18
经过理赔老师检查,确定理赔金额无误,顺利结案。
本次理赔其实商业保险的部分非常简单,流程也很顺畅,比较慢的地方主要在工伤理赔这部分。
借着这个案例,也顺便给大家科普一下工伤保险的作用。
只要你是企业职工,按照规定公司就需要为你缴纳五险一金。
所谓“五险”,指的是养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险和失业保险;而“一金”当然就是住房公积金了。
其中养老保险和养老保险大家用的比较多,都相对熟悉,工伤、生育和失业保险使用频次相对较低,但它们在特定情况下,也有很大的作用。
具体来说工伤保险,咱们在工作期间遭受意外伤害、因为工作导致职业病,或者在上下班途中出现意外,以及因为工作猝死,都属于工伤保险的理赔范围。
具体导致的损失,又可以分为三种。
首先是因为工伤产生的医疗费用。
理赔规则基本上和医保一样,只有符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用,才可以报销。
至于里面涉及到的自费药品和自费项目,有商业意外险的小伙伴也不用担心。
如果咱们跟案例里面的张先生一样,买的是不限社保范围的意外险,工伤保险报销之后的费用,可以交给商业意外险来理赔。
另外如果因为工伤停工留薪期间,工伤保险还可以让大家拿到相对应的工资服务待遇。但是这个期限一般不能超过12个月。
至于康复费和护理费,则需要满足一定要求,符合认证才能拿到。
其次,如果因为工伤导致了伤残。
经过伤残认证之后,工伤保险会赔偿一次性伤残保险金,其中最严重的一级伤残,可以赔偿患者本人27个月的工资。
如果你有商业意外险,意外伤残是可以叠加赔付的,也就是可以同时拿到工伤保险和意外险两部分的赔偿。
除此以外,伤残达到一定程度,工伤保险还会支付一定的伤残补贴。
第三种情况,因为工伤导致身故。
工伤保险会一次性赔付上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
根据国家统计局发布的数据,2022年全国城镇居民人均可支配收入为49283元,20倍则为985660元。
除此以外,商业保险中的意外险、寿险都会对身故的情况提供理赔,并且身故理赔也是可以叠加赔付的。
我们经常告诉大家,社保是咱们保障的基础,而商业保险可以为我们提供更加高质量的补充,两者缺一不可。
多多了解五险一金的作用,对于咱们的日常生活也是大有益处的。
当然,如果你不了解,也可以多看看的文章,或者出事之后及时跟你的顾问老师来沟通,我们都会给大家提供专业的建议。
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