平安小顽童
投保时间:2022年01月17日
出险时间:2022年09月09日
报案时间:2023年01月04日
赔款到账:2023年01月10日
缴纳保费:86元
理赔金额:1727.18元
理赔详情
去年1月份,霍先生通过,给宝宝投保了一份平安小顽童少儿意外险。
年交保费86元。
保障责任包含:
20万的意外身故责任、3万的意外医疗责任,以及2000元的意外伤害骨折责任。
2022年9月份,宝宝意外摔了一跤。
霍先生带宝宝去医院门诊拍了片子,发现宝宝骨折了,于是打了石膏。
大概过了一个月,宝宝身上的石膏被拆掉,又过了一个月,霍先生带宝宝到医院进行了复诊。
累计总花费1567.18元。
1月4号,霍先生通过平安的公众号上传了理赔材料。
一开始,系统提示说:理赔资料不完整。
原因主要有两个:
1. 提交的材料中缺少一张发票
2. 涉及到意外骨折保险金,还需要提供最开始的骨折鉴定详细报告。
在理赔老师的帮助下,霍先生补足了缺失的材料,并再次提交。
1月10号,霍先生告知我们,他已经收到了1727.18元的理赔款。
理赔金额1727.18元
=(发票总金额1567.18元-自费总金额0元-统筹金额0元-单次免赔额0元)*社保内报销比例100%+自费总金额0元*社保外报销比例100%+意外骨折/关节脱位保险金保额2000元*门诊治疗10%*肱骨骨折80%
比霍先生的实际花费1567.17元,还多了一百多块。
经过理赔老师的审核,该理赔无异议,已结案。
在以往的理赔案例中,大家时不时会看到一些情况,理赔的金额,比用户的实际医疗费更高。
怎么做到的呢?
在赔付频率非常高的小额医疗险和意外险里,一般有两种情况:
一、附加了意外骨折津贴
本次案例的情况就是例子。
给小朋友投保小顽童的基础版本,如果什么都不附加,保费是68块钱。
附加了意外骨折/关节脱位保险金后,保费会增加10块钱。
但是,如果发生了意外骨折,保险公司除了会按照意外医疗责任,100%报销宝宝发生的医疗费用之外。
还会根据意外骨折/关节脱位责任的具体规定,额外再赔付一笔钱。
看保单的特别约定,这笔钱的保额一共有2000元,这是赔付上限。
实际赔付时,这部分钱能拿到多少。
一方面要看宝宝的骨折严重程度,以及实施的治疗方式:
如果是闭合性骨折并住院施行切开复位手术,最多能赔2000元的75%,也就是1500元。
如果是为闭合性骨折住院但未施行切开复位手术,最多能赔2000元的25%,也就是500元。
如果是为闭合性骨折门诊治疗,也就是该案例里采用的,最多赔2000元的10%,200元。
另一方面要看骨折部位。
比如说肱骨骨折,赔付金额再打八折。
二、意外住院津贴
还有一些产品,会在条款里规定:
如果发生了住院情况,满足条件后,每住院一天,就会赔付一定金额的住院津贴。
比如说,住院津贴为100元/天。
那么,假设小孩住院10天,就可以拿到100元*10天,也就是1000元的住院津贴。
而这笔钱,跟意外骨折津贴一样,也是属于意外医疗或者住院医疗之外的一笔费用。
如果小孩的住院医疗或者门诊费用全额报销了,最终就会发生,保险公司赔付的钱,超过实际医疗费的情况。
有人可能会担心,自己在实际理赔的时候会忘记,或者不清楚自己投保的产品,具体的报销细则。
那就记住一点,出险之后,理赔之前,第一时间联系我们的理赔老师。
我们的理赔老师,会全程协助你的。
如果有更多想要了解的,可以点击链接,1v1咨询:1V1保险咨询服务- 慧择保险网 (huize.com)