【摘要】保险作为一种商业行为，是保险人以转嫁承担被保险人的人身和财产风险为条件而开展的营利性经营活动。随着我国经济社会的发展，保险业也获得了快速发展，保险主体逐年增多，保险资产不断壮大，保险影响力日渐深远，但保险理赔中产生的问题却或多或少影响了保险业的信誉，一定程度上制约了其发展扩大。
笔者在司法工作实践中发现，保险纠纷案件明显呈现出低调解率、高上诉率的现象。为此，笔者对近年来竹溪法院民二庭审理的保险纠纷案件进行了调查分析，就保险理赔诉讼过程中的相关问题进行探讨，并从审判的视角提出建议和对策，以期能为保险业的健康、快速发展带来一点启示。
一、近三年来审理的保险纠纷案件基本情况
案例：原告王某诉被告某保险公司机动车交通事故责任纠纷案件，原告提交了交警部门出具的事故责任认定书和交强险保单，案件事实清楚明了，但被告保险公司却不予理赔，也不接受交警部门的调解意见。原告遂诉至法院，承办人接到该案件后，多次做调解工作，但保险公司却不同意调解，执意要求法院判决。后法院依法作出判决，被告保险公司不服，上诉至市中院，市中院维持原判，整个诉讼程序走完历时数月。
据悉，近三年来竹溪法院民二庭共受理的保险理赔纠纷案件52件，其中调解结案2件，调解率为3.8%，同期其他案件调解率为72%；判决结案50件，占96.2%；上诉43件，占判决案件的86%；二审维原42件，占上诉案件的97.7%。
二、保险纠纷案件的特点
通过分析，笔者发现保险理赔案件呈现以下几个特点：一是理赔诉讼化趋势明显。近三年来竹溪法院民二庭受理的52件保险理赔案件中，大部分权利人都经历了“理赔遭拒----调解或和解无果----向法院起诉”的过程，通过诉讼途径获得赔偿金成为获得保险赔偿的主要方式。二是调解率低。大部分权利人主张保险赔偿依据充分，保险公司基本不能提出辩解理由，但却坚决不同意法院调解，执意要求判决。三是上诉率高。保险公司大多会不服一审判决，提出上诉，且呈现出标的额小不上诉标的额大必上诉的特点。上述判决的案件中未上诉的案件平均标的额为2.9万，上诉的案件平均标的额为11.2万。四是二审基本维持原判。五是赔偿权利人实现权利往往需要获得法院的终审判决，耗费周期长，诉讼成本高，诉累大大增加，保险公司与赔偿权利人之间的矛盾突出，权利人对保险公司怨声载道，对保险业的信誉产生了负面影响。
三、保险理赔诉讼化及案件调解率低、上诉率高背后的原因分析
对于符合赔付条件的理赔申请，保险公司为什么执意要通过两级诉讼来解决呢？笔者调查分析发现，主要原因是：
（一）部分下级保险公司理赔决定权受到限制。通过调查得知，部分保险公司对不同级别的分公司的理赔权限有一定的限制，如某保险公司内部规定，县级分公司只能对1.5万以下的理赔申请进行赔付，对于1.5万以上的理赔必须报省公司审核，由省公司审核同意后方能赔付。下级保险公司因担心超出自身理赔权限接受调解，会在办理理赔手续时因得不到上级的认可而承担内部责任，为降低自己被追责的风险，往往不接受调解。
（二）部分保险公司通过诉讼途径解决理赔纠纷间接减轻了自身对保险事故审核义务，降低了理赔成本。由于路途遥远，上级保险公司对标的额较大的保险事故进行审核，人力、物力会是一笔不小的开支。于是，有些保险公司就将对保险事故的审核责任通过诉讼的方式转嫁给法院，由法院负责核查保险事故的案件事实。同时由于法院的调查审核往往更为严格，这样也有利于保险公司减少理赔风险、降低理赔成本和增加保险利润。
（三）部分保险公司通过拖延理赔时间，延长保险资金在其账户上存在的时间，以获取更多利润。对于理赔金额较大的案件，保险公司推迟给付赔偿金，至少可以获得同期的银行利息，更何况保险公司可投资渠道远不限于此，保险资金的升值空间更大。从一审立案到二审审理终结，整个诉讼程序走完，往往需要数月甚至一年以上。二审维持原判后，保险公司只需要在二审规定的最后期限内赔付保险金即可，无需支付延期利息。于是部分保险公司就通过两审诉讼的方式，拖延理赔时间，让本应该及时赔付给权利人的保险金，被“合法”地用于自身投资盈利或产生法定孳息，最大限度地为保险公司创造利润价值。
四、笔者的建议
“义为利本”--是古今通用的商业伦理，它可以形象地阐释保险业承担社会责任、实现可持续发展的深刻内涵，也理应成为保险企业承担社会责任，即作为社会主体之一所必须秉持的信条。但是，社会是企业生存的土壤，企业的社会责任承担与逐利本质之间不是不可调和的矛盾，而应是互为因果的关系，甚至是本与木的关系。保险业所应承担的社会责任可能会降低其短期的利润，但从长远发展来看，没有整个社会作为基础，保险业也无发展的可能。投保人购买保险的意义在于遇到不可预见的困难时，保险可以救困于水火，及时提供理赔服务。保险事故发生后，赔偿权利人提供了理赔所需的材料，保险公司却拒赔、拖延理赔，将保险理赔引入诉讼程序，以达到利润最大化的目的。这从一定意义上说，可能会使得保险丧失其基本的保障功能，失去其所存在的价值。
作为一名法官，保险理赔诉讼化让我备感荣幸也深感不安，保险公司将判决书作为理赔依据，是对判决公信力的认可，却在一定程度上损害了赔偿权利人的利益，加深了保险人与权利人之间的矛盾冲突，同时也浪费了国家司法资源。为解决此类困境，笔者建议：
（一）通过司法建议的形式敦促部分保险公司改变其狭隘的思维观念和僵化的经营模式，引导保险企业及其从业者增强社会责任感，调节好利润追求与依法及时理赔的关系，优化理赔服务措施，对案件事实简单明了的理赔申请及时依法赔付，切实维护赔偿权利人的合法利益。
（二）保险公司改变其理赔体制，将部分理赔权限下放，通过加强管理减少理赔风险，赋予下级保险公司一定的调解自主权，对案情简单明了的理赔申请及时予以赔付。
（三）保险公司在其内部设立法律事务部门，在正确理解保险法等法律法规的基础上对保险纠纷案件统一核定赔偿项目和赔偿标准，加强与司法部门之间的沟通，避免赔偿项目、标准的不统一而引发理赔诉讼。
（四）法院坚持能动司法，做好诉前调解工作。建议和引导当事人先与保险公司联系理赔，或由有关机关或组织介入调解，做好赔偿权利人和保险公司之间沟通的桥梁，如提供法律咨询、协助计算赔偿数额等，让双方都知道哪些项目应该赔，赔偿的标准是多少，各自做到心中有数，进而由保险公司及时予以赔付，以尽可能减少保险理赔进入诉讼程序，缩短理赔周期，维护当事人的合法权益。
慧择提示：保险纠纷案件明显呈现出低调解率、高上诉率的现象。这在一定程度上影响了保险业的信誉，一定程度上制约了其发展扩大。公平理赔，诚信服务，是企业应该承诺给消费者的基本条款。
笔者在司法工作实践中发现，保险纠纷案件明显呈现出低调解率、高上诉率的现象。为此，笔者对近年来竹溪法院民二庭审理的保险纠纷案件进行了调查分析，就保险理赔诉讼过程中的相关问题进行探讨，并从审判的视角提出建议和对策，以期能为保险业的健康、快速发展带来一点启示。
一、近三年来审理的保险纠纷案件基本情况
案例：原告王某诉被告某保险公司机动车交通事故责任纠纷案件，原告提交了交警部门出具的事故责任认定书和交强险保单，案件事实清楚明了，但被告保险公司却不予理赔，也不接受交警部门的调解意见。原告遂诉至法院，承办人接到该案件后，多次做调解工作，但保险公司却不同意调解，执意要求法院判决。后法院依法作出判决，被告保险公司不服，上诉至市中院，市中院维持原判，整个诉讼程序走完历时数月。
据悉，近三年来竹溪法院民二庭共受理的保险理赔纠纷案件52件，其中调解结案2件，调解率为3.8%，同期其他案件调解率为72%；判决结案50件，占96.2%；上诉43件，占判决案件的86%；二审维原42件，占上诉案件的97.7%。
二、保险纠纷案件的特点
通过分析，笔者发现保险理赔案件呈现以下几个特点：一是理赔诉讼化趋势明显。近三年来竹溪法院民二庭受理的52件保险理赔案件中，大部分权利人都经历了“理赔遭拒----调解或和解无果----向法院起诉”的过程，通过诉讼途径获得赔偿金成为获得保险赔偿的主要方式。二是调解率低。大部分权利人主张保险赔偿依据充分，保险公司基本不能提出辩解理由，但却坚决不同意法院调解，执意要求判决。三是上诉率高。保险公司大多会不服一审判决，提出上诉，且呈现出标的额小不上诉标的额大必上诉的特点。上述判决的案件中未上诉的案件平均标的额为2.9万，上诉的案件平均标的额为11.2万。四是二审基本维持原判。五是赔偿权利人实现权利往往需要获得法院的终审判决，耗费周期长，诉讼成本高，诉累大大增加，保险公司与赔偿权利人之间的矛盾突出，权利人对保险公司怨声载道，对保险业的信誉产生了负面影响。
三、保险理赔诉讼化及案件调解率低、上诉率高背后的原因分析
对于符合赔付条件的理赔申请，保险公司为什么执意要通过两级诉讼来解决呢？笔者调查分析发现，主要原因是：
（一）部分下级保险公司理赔决定权受到限制。通过调查得知，部分保险公司对不同级别的分公司的理赔权限有一定的限制，如某保险公司内部规定，县级分公司只能对1.5万以下的理赔申请进行赔付，对于1.5万以上的理赔必须报省公司审核，由省公司审核同意后方能赔付。下级保险公司因担心超出自身理赔权限接受调解，会在办理理赔手续时因得不到上级的认可而承担内部责任，为降低自己被追责的风险，往往不接受调解。
（二）部分保险公司通过诉讼途径解决理赔纠纷间接减轻了自身对保险事故审核义务，降低了理赔成本。由于路途遥远，上级保险公司对标的额较大的保险事故进行审核，人力、物力会是一笔不小的开支。于是，有些保险公司就将对保险事故的审核责任通过诉讼的方式转嫁给法院，由法院负责核查保险事故的案件事实。同时由于法院的调查审核往往更为严格，这样也有利于保险公司减少理赔风险、降低理赔成本和增加保险利润。
（三）部分保险公司通过拖延理赔时间，延长保险资金在其账户上存在的时间，以获取更多利润。对于理赔金额较大的案件，保险公司推迟给付赔偿金，至少可以获得同期的银行利息，更何况保险公司可投资渠道远不限于此，保险资金的升值空间更大。从一审立案到二审审理终结，整个诉讼程序走完，往往需要数月甚至一年以上。二审维持原判后，保险公司只需要在二审规定的最后期限内赔付保险金即可，无需支付延期利息。于是部分保险公司就通过两审诉讼的方式，拖延理赔时间，让本应该及时赔付给权利人的保险金，被“合法”地用于自身投资盈利或产生法定孳息，最大限度地为保险公司创造利润价值。
四、笔者的建议
“义为利本”--是古今通用的商业伦理，它可以形象地阐释保险业承担社会责任、实现可持续发展的深刻内涵，也理应成为保险企业承担社会责任，即作为社会主体之一所必须秉持的信条。但是，社会是企业生存的土壤，企业的社会责任承担与逐利本质之间不是不可调和的矛盾，而应是互为因果的关系，甚至是本与木的关系。保险业所应承担的社会责任可能会降低其短期的利润，但从长远发展来看，没有整个社会作为基础，保险业也无发展的可能。投保人购买保险的意义在于遇到不可预见的困难时，保险可以救困于水火，及时提供理赔服务。保险事故发生后，赔偿权利人提供了理赔所需的材料，保险公司却拒赔、拖延理赔，将保险理赔引入诉讼程序，以达到利润最大化的目的。这从一定意义上说，可能会使得保险丧失其基本的保障功能，失去其所存在的价值。
作为一名法官，保险理赔诉讼化让我备感荣幸也深感不安，保险公司将判决书作为理赔依据，是对判决公信力的认可，却在一定程度上损害了赔偿权利人的利益，加深了保险人与权利人之间的矛盾冲突，同时也浪费了国家司法资源。为解决此类困境，笔者建议：
（一）通过司法建议的形式敦促部分保险公司改变其狭隘的思维观念和僵化的经营模式，引导保险企业及其从业者增强社会责任感，调节好利润追求与依法及时理赔的关系，优化理赔服务措施，对案件事实简单明了的理赔申请及时依法赔付，切实维护赔偿权利人的合法利益。
（二）保险公司改变其理赔体制，将部分理赔权限下放，通过加强管理减少理赔风险，赋予下级保险公司一定的调解自主权，对案情简单明了的理赔申请及时予以赔付。
（三）保险公司在其内部设立法律事务部门，在正确理解保险法等法律法规的基础上对保险纠纷案件统一核定赔偿项目和赔偿标准，加强与司法部门之间的沟通，避免赔偿项目、标准的不统一而引发理赔诉讼。
（四）法院坚持能动司法，做好诉前调解工作。建议和引导当事人先与保险公司联系理赔，或由有关机关或组织介入调解，做好赔偿权利人和保险公司之间沟通的桥梁，如提供法律咨询、协助计算赔偿数额等，让双方都知道哪些项目应该赔，赔偿的标准是多少，各自做到心中有数，进而由保险公司及时予以赔付，以尽可能减少保险理赔进入诉讼程序，缩短理赔周期，维护当事人的合法权益。
慧择提示：保险纠纷案件明显呈现出低调解率、高上诉率的现象。这在一定程度上影响了保险业的信誉，一定程度上制约了其发展扩大。公平理赔，诚信服务，是企业应该承诺给消费者的基本条款。
