【摘要】泰康人寿重磅推出的健康尊享医疗保险主要承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任，但若被保险人因责任免除情形产生医疗费用，保险公司有权拒绝赔偿。若消费者认真阅读泰康健康尊享医疗保险条款，便可清楚了解泰康人寿给付保险金和拒赔的具体情况，同时还能获悉索赔时间、索赔材料、续保等细节。
保险责任
住院医疗保险金：如果因意外伤害事故或者在等待期后经医院确诊因疾病必须住院治疗的，对发生的符合通常惯例的，且医学必需的合理住院医疗费用，包括床位费和膳食费、重症监护室床位费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费，泰康人寿将按照合同约定，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付保险金。
特殊门诊医疗保险金：如果因意外伤害事故或者在等待期后经医院确诊因疾病必须在医院接受门诊恶性肿瘤放化疗、门诊肾透析或器官移植后的门诊抗排异治疗，对发生的上述符合通常惯例的，且医学必需的合理门诊医疗费用，泰康人寿按照合同约定，在上述各项医疗费用的年限额范围内给付保险金。
理赔通知
被保险人/受益人申请理赔时，应在保险事故发生后的10日内报案，否则保险公司有可能不承担给付保险金的责任。理赔时，申请人需提供保险合同、申请人有效身份证明、被保险人入出院记录、被保险人诊断证明、医疗费用收据等材料。
续保须知
泰康健康尊享医疗保险保单持有人若打算续保，须满足以下两个条件：1、被保险人的年龄不超过99周岁；2、泰康人寿在本合同以及各续保合同保险期间内，累计给付的保险金额不超过合同约定的终身给付保额。
责任免除
因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，泰康人寿不承担给付医疗保险金的责任：
（1）在中国境外的国家或者地区接受治疗；
（2）未书面告知的既往症、本合同特别约定的除外疾病；
（3）遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常；
（4）感染艾滋病病毒或者患艾滋病、性病、精神和行为障碍；
（5）不孕不育治疗、避孕、节育（含绝育）、子宫体腔内妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖，或者由前述任一原因引起的并发症；
（6）《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类及乙类法定传染病（不含病毒性肝炎），或者国家有关法律、法规、规范性法律文件规定的法定传染病。前述传染病定义以被保险人入院当日《中华人民共和国传染病防治法》或者国家有关法律、法规、规范性法律文件的规定为准；
（7）疗养、康复治疗、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢、非意外事故所致的整容手术；
（8）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（9）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或者自杀(被保险人自杀时为无民事行为能力的除外)；
（10）被保险人醉酒，主动吸食或者注射毒品；
（11）被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；
（12）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或者驾驶无合法有效行驶证的机动车；
（13）被保险人从事下列高风险运动：潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或者滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车；
（14）战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染；
（15）不符合国家《临床技术操作规范》的治疗；
（16）对被保险人因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗事故所产生的医疗费用；
（17）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用。
慧择提示：通过泰康健康尊享医疗保险条款可知，被保险人/受益人不论是索赔住院医疗保险金，还是特殊门诊医疗保险金，均需满足治疗原因、出险时间等条件，且要提供合理必要的索赔材料。另外，若被保险人/受益人向保险公司报案的时间超过出险后的10日，或者被保险人因责任免除中的情形产生医疗费用，保险公司都会拒赔。
保险责任
住院医疗保险金：如果因意外伤害事故或者在等待期后经医院确诊因疾病必须住院治疗的，对发生的符合通常惯例的，且医学必需的合理住院医疗费用，包括床位费和膳食费、重症监护室床位费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费，泰康人寿将按照合同约定，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付保险金。
特殊门诊医疗保险金：如果因意外伤害事故或者在等待期后经医院确诊因疾病必须在医院接受门诊恶性肿瘤放化疗、门诊肾透析或器官移植后的门诊抗排异治疗，对发生的上述符合通常惯例的，且医学必需的合理门诊医疗费用，泰康人寿按照合同约定，在上述各项医疗费用的年限额范围内给付保险金。
理赔通知
被保险人/受益人申请理赔时，应在保险事故发生后的10日内报案，否则保险公司有可能不承担给付保险金的责任。理赔时，申请人需提供保险合同、申请人有效身份证明、被保险人入出院记录、被保险人诊断证明、医疗费用收据等材料。
续保须知
泰康健康尊享医疗保险保单持有人若打算续保，须满足以下两个条件：1、被保险人的年龄不超过99周岁；2、泰康人寿在本合同以及各续保合同保险期间内，累计给付的保险金额不超过合同约定的终身给付保额。
责任免除
因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，泰康人寿不承担给付医疗保险金的责任：
（1）在中国境外的国家或者地区接受治疗；
（2）未书面告知的既往症、本合同特别约定的除外疾病；
（3）遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常；
（4）感染艾滋病病毒或者患艾滋病、性病、精神和行为障碍；
（5）不孕不育治疗、避孕、节育（含绝育）、子宫体腔内妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖，或者由前述任一原因引起的并发症；
（6）《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类及乙类法定传染病（不含病毒性肝炎），或者国家有关法律、法规、规范性法律文件规定的法定传染病。前述传染病定义以被保险人入院当日《中华人民共和国传染病防治法》或者国家有关法律、法规、规范性法律文件的规定为准；
（7）疗养、康复治疗、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢、非意外事故所致的整容手术；
（8）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（9）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或者自杀(被保险人自杀时为无民事行为能力的除外)；
（10）被保险人醉酒，主动吸食或者注射毒品；
（11）被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；
（12）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或者驾驶无合法有效行驶证的机动车；
（13）被保险人从事下列高风险运动：潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或者滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车；
（14）战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染；
（15）不符合国家《临床技术操作规范》的治疗；
（16）对被保险人因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗事故所产生的医疗费用；
（17）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用。
慧择提示：通过泰康健康尊享医疗保险条款可知，被保险人/受益人不论是索赔住院医疗保险金，还是特殊门诊医疗保险金，均需满足治疗原因、出险时间等条件，且要提供合理必要的索赔材料。另外，若被保险人/受益人向保险公司报案的时间超过出险后的10日，或者被保险人因责任免除中的情形产生医疗费用，保险公司都会拒赔。
