【摘要】为了进一步解决人民群众因病致贫、因病返贫的问题，国务院在日前提出要全面实施城乡居民大病保险工作。但对于大病保险的起付标准和报销封顶线目前还存在一定的争议，下文将会相信为您进行介绍。
起付标准：“家庭灾难性医疗支出”需细化
一般而言，各地大病保险报销起付标准根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。
“以平均水平作为确定起付标准、报销比例等数据测算的标准，其科学性确实有待商议。”朱铭来告诉健康界，但从相关部门的行政管理角度看只能做到这一步，稍后还需要更加详细的标准。
钱瑛琦认为：一般而言，城镇居民与农村居民收入差距将近一倍，如果大病保险制度起付标准以城乡居民收入来衡量，在制度设计上缺乏可操作性；合理扩大基本目录作为大病保险的合规费用，不会造成想象中的冲击“保基本”制度。
对此，朱铭来建议，确定起付标准的核心就是要明确什么叫做家庭灾难性医疗支出。“这个概念应该越来越细化，并且尽可能向中低收入人口方面倾斜。”
合规医疗费用：放开基本目录需谨慎
纵观全国各地的大病保险实施方案，均将合规医疗费用明确限定为城乡居民基本医保的报销范围（包括基本药品目录、基本诊疗项目目录和基本医疗服务设施目录）。反映大病保险合规医疗费用范围过窄的呼声不断高涨。
对此，钱瑛琦认为，三大基本目录为基本医保制度之必需，但在目录动态调整上应坚持科学、及时、合理的基本原则；如果不合理地扩大基本目录去保障大病，只需要通过提高报销比例或提高封顶额度即可完成。
太仓市大病保险合规医疗费用将报销药品扩大到《药典》，并且将医保目录外的自费药品纳入补偿基数。钱瑛琦认为，大病保险报销必须在基本目录基础上扩大。
“但必须坚持‘保必需、防诱导、除奢侈’的基本原则。”钱瑛琦强调，特需服务费、《药典》外药品、器官移植、新型昂贵的特殊检查等都要排除在外，以防止诱导非合理性医疗消费。
朱铭来认为，是否放开基本目录必须采取谨慎的态度。基本目录最核心的作用是防止滥用医疗资源，如果盲目放开，势必导致医疗费用难以控制。
“但可以尝试性地将一些药物纳入基本目录，例如白血病治疗药物等。”朱铭来认为，开展大病保险的同时应该同步推动医保支付方式改革，科学明确大病诊疗路径，并进行有效监管。
大病保险能否成功，关键之一是大病诊疗路径的规范化。朱铭来告诉健康界，短期内，自付一定比例的医疗费用需要保留，只有在诊疗路径越来越清晰的情况下，基本目录才能打开。
报销封顶线：一般不会影响基金需淡化
目前，全国大部分地区均设定了大病保险报销封顶线。这一做法主要源于相关部门担心，如果不设封顶线，会给大病保险基金带来很大压力，甚至会影响大病保险基金的可持续性。
对此，钱瑛琦认为，设置封顶线真正损害的是那些贫穷患者。“对于富人而言，不管是否设有封顶线，他们都会去看病；而对于穷人而言，可能会因为设有封顶线而放弃治疗。”钱瑛琦告诉健康界，取消封顶管理所需要的资金保障，在全国各地均不难筹集；在设有封顶管理的保基本制度的基础上，去做不设封顶管理的保大病，存在较大的基金运行风险。
太仓市2009年取消城镇职工基本医保的封顶线，2010年取消城乡居民基本医保封顶线，2011年开展大病保险并且没有设置封顶线。“事实证明，是否取消封顶线对基本医保基金影响一点都不大。”钱瑛琦强调。
朱铭来经过调研发现，封顶线以上的患者人群并不多，没有设置封顶线的地区与设置封顶线的地区相比，医保基金压力也没有收到太大影响。“应尽量淡化封顶线概念，全力保障大病保险效果。”
“但是否设封顶线还要取决于统筹层次问题。”朱铭来说，保险遵循的是大数法则，统筹层次越高，基金越安全。因此，原则上鼓励各地不要过多强调封顶线。但如果统筹层次过低，不设封顶线或许会影响大病保险基金。
慧择提示：国家要求全面实施大病保险是为了进一步减轻人民群众的医疗费用负担，但具体在实施的过程中，国家还需要制定相关的细则进行维护，严格对定点医疗机构进行规范，让善政真正惠民。
起付标准：“家庭灾难性医疗支出”需细化
一般而言，各地大病保险报销起付标准根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。
“以平均水平作为确定起付标准、报销比例等数据测算的标准，其科学性确实有待商议。”朱铭来告诉健康界，但从相关部门的行政管理角度看只能做到这一步，稍后还需要更加详细的标准。
钱瑛琦认为：一般而言，城镇居民与农村居民收入差距将近一倍，如果大病保险制度起付标准以城乡居民收入来衡量，在制度设计上缺乏可操作性；合理扩大基本目录作为大病保险的合规费用，不会造成想象中的冲击“保基本”制度。
对此，朱铭来建议，确定起付标准的核心就是要明确什么叫做家庭灾难性医疗支出。“这个概念应该越来越细化，并且尽可能向中低收入人口方面倾斜。”
合规医疗费用：放开基本目录需谨慎
纵观全国各地的大病保险实施方案，均将合规医疗费用明确限定为城乡居民基本医保的报销范围（包括基本药品目录、基本诊疗项目目录和基本医疗服务设施目录）。反映大病保险合规医疗费用范围过窄的呼声不断高涨。
对此，钱瑛琦认为，三大基本目录为基本医保制度之必需，但在目录动态调整上应坚持科学、及时、合理的基本原则；如果不合理地扩大基本目录去保障大病，只需要通过提高报销比例或提高封顶额度即可完成。
太仓市大病保险合规医疗费用将报销药品扩大到《药典》，并且将医保目录外的自费药品纳入补偿基数。钱瑛琦认为，大病保险报销必须在基本目录基础上扩大。
“但必须坚持‘保必需、防诱导、除奢侈’的基本原则。”钱瑛琦强调，特需服务费、《药典》外药品、器官移植、新型昂贵的特殊检查等都要排除在外，以防止诱导非合理性医疗消费。
朱铭来认为，是否放开基本目录必须采取谨慎的态度。基本目录最核心的作用是防止滥用医疗资源，如果盲目放开，势必导致医疗费用难以控制。
“但可以尝试性地将一些药物纳入基本目录，例如白血病治疗药物等。”朱铭来认为，开展大病保险的同时应该同步推动医保支付方式改革，科学明确大病诊疗路径，并进行有效监管。
大病保险能否成功，关键之一是大病诊疗路径的规范化。朱铭来告诉健康界，短期内，自付一定比例的医疗费用需要保留，只有在诊疗路径越来越清晰的情况下，基本目录才能打开。
报销封顶线：一般不会影响基金需淡化
目前，全国大部分地区均设定了大病保险报销封顶线。这一做法主要源于相关部门担心，如果不设封顶线，会给大病保险基金带来很大压力，甚至会影响大病保险基金的可持续性。
对此，钱瑛琦认为，设置封顶线真正损害的是那些贫穷患者。“对于富人而言，不管是否设有封顶线，他们都会去看病；而对于穷人而言，可能会因为设有封顶线而放弃治疗。”钱瑛琦告诉健康界，取消封顶管理所需要的资金保障，在全国各地均不难筹集；在设有封顶管理的保基本制度的基础上，去做不设封顶管理的保大病，存在较大的基金运行风险。
太仓市2009年取消城镇职工基本医保的封顶线，2010年取消城乡居民基本医保封顶线，2011年开展大病保险并且没有设置封顶线。“事实证明，是否取消封顶线对基本医保基金影响一点都不大。”钱瑛琦强调。
朱铭来经过调研发现，封顶线以上的患者人群并不多，没有设置封顶线的地区与设置封顶线的地区相比，医保基金压力也没有收到太大影响。“应尽量淡化封顶线概念，全力保障大病保险效果。”
“但是否设封顶线还要取决于统筹层次问题。”朱铭来说，保险遵循的是大数法则，统筹层次越高，基金越安全。因此，原则上鼓励各地不要过多强调封顶线。但如果统筹层次过低，不设封顶线或许会影响大病保险基金。
慧择提示：国家要求全面实施大病保险是为了进一步减轻人民群众的医疗费用负担，但具体在实施的过程中，国家还需要制定相关的细则进行维护，严格对定点医疗机构进行规范，让善政真正惠民。
