政策应积极扶持商业健康保险发展

　　【摘要】随着环境的日益恶化和工作压力的加大，人们患重大疾病的几率也在逐年增加，而且根据卫生部数据显示，我国人均重大疾病医疗支出超10万元，因此在社会医疗保险之外投保一份商业健康保险显得尤为必要。

　　中国人民健康保险公司总裁宋福兴说，我国商业健康保险保费在总保费中占比不足7%，成熟市场一般在20%到30%；健康保险赔付支出在医疗卫生费用总支出中占比不足2%，发达国家通常在10%左右。

　　“如果2020年商业健康保险赔付支出能占我国医疗卫生费用的4.5%左右，其在国民经济、医疗卫生领域的作用将得到有效发挥。”北京工商大学保险系主任、保险研究中心主任王绪瑾说。

　　作为商业性健康养老保险未来方向之一，当前保险业与养老产业的融合发展“初衷美好，走势野蛮”。专家表示，保险业参与养老产业建设，做得好可破解养老困局，并带动就业。根据测算，我国有2亿老年人口，按8%计算有1600万人需要住进养老院。目前养老院仅能提供400万张床位，缺口1200万张。“如果这些床位建立起来，按一个人照顾两个老人计算，可以解决600万人就业，间接带动1000多万人就业。”

　　“绝大部分保险公司投资养老产业是借鸡生蛋，要么做旅游房地产，要不就是变相拿地。”东部地区某保监局负责人说，“地产是实，养老是假。”

　　对于我国商业健康保险面临的尴尬，业内人士表示，制度挤压、政策限制、信息“梗阻”是造成当前困境的主要原因。

　　受社保制度和调控政策限制，保险公司盈利无从保障。当前，我国社会医疗保险与商业健康保险之间边界模糊，社会医疗保险管理部门将补充医疗保险纳入社保管理体系，严重挤压商业健康保险的生存空间。多位保险公司中层告诉笔者，以大病医保为例，保险公司“只能硬着头皮”参与。

　　“不参加与政府搞不好关系，也不能体现出我们国有大公司的地位，但实际上保险公司在与政府的合作中处于弱势，无法对剩余资金分配自主合理安排，也无法控制赔付率，国家也并没有出台商业保险公司参与运营的具体操作办法。”苏北一位不愿具名的保险公司负责人说。

　　王绪瑾说，美国医保政策规定，政府由商业保险公司运营的医疗保险，资金的80%用于参保人，20%交由商业保险公司作为经营管理经费。这就对保险公司的运营形成了实际支持。

　　受医疗体系衔接和利益共享机制约束，保险公司风险控制能力无从发挥。笔者在采访中发现，商业健康保险经营最主要的风险是医疗费用风险，而控制费用的发生则需保险公司与医疗机构密切合作。

　　上述监管部门负责人说，医疗保险运营中道德风险突出，出现冒名就医、过度检查、过度医疗、滥用药物等行为，医院缺乏医疗监督机制和减损激励机制，对骗保行为的不作为令保险公司只能被动承担风险。此外，当前我国公立医院医疗资源供求紧张，保险公司对医疗费用的形成没有话语权，无法进行积极的风险控制。

　　镇江市保险行业协会秘书长康勇说，由于缺乏卫生政策和基础数据支持，医疗行为难以管控，商业健康保险普遍存在高赔付、高成本、盈亏平衡期长等经营问题。

　　医疗赔付基础数据收集不足，健康险产品定价存在技术性困难。眼下，医疗体系内IT系统收集的数据无法满足保险公司对数据的需要，且保险行业内部、保险行业和医疗、社保行业之间均未建立有效的数据共享机制，对于疾病发生率的统计、准备金提取等精算假设和方法无法进行有效支持，从而产生产品定价风险。

　　人保财险执行副总裁王和表示，健康保险说到底是健康管理，健康管理说到底是健康信息管理，要从根本上解决信息不对称和专业化信息管理问题。根据国外健康险经验，理想的信息数据基础设施包括手术、药品和检查等收费标准数据库，能够提供对保险公司承保的所有投保人的医疗数据进行实时监控和统计分析，从而对险种、保险责任、被保人等进行有针对性的风险管控。

　　有业内人士表示，以医保系统为例，在甘肃和青海，报销信息系统不畅通，不仅县和县之间、市和市之间，就是市本身的医疗和社保机构之间，信息也不连通、不兼容。“而美国、英国，只要是政府部门，谁都可以分享这些信息。”

　　扶持商业健康养老险发展，是破解老龄化困局的必由之路。业内人士及专家认为，宜通过税收杠杆、完善机制、融合发展等务实举措，推动商业健康养老险发展。

　　慧择提示：虽然社会医疗保险以及基本实现全部覆盖，但社会保险只是提供一些基本的医疗保障，而针对那些重大疾病，还是需要购买一份商业健康保险，不仅可以保障自身的健康，还可以在疾病发生时帮助家庭减轻因医疗费用造成的负担。