【摘要】为进一步提高农村居民医疗保障水平，减轻大病儿童为家庭带来的医疗负担，2013年山东省推出提高儿童重大疾病医疗保障水平政策。本文将带来提高儿童重大疾病医疗保障水平政策解读，供大家参考。
为贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革精神，进一步提高农村居民医疗保障水平，减轻参合农民重大疾病负担，根据卫生部、民政部《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》（卫农卫发〔2010〕53号）要求，在总结山东省定点就医定额补偿工作的基础上，确定开展提高儿童重大疾病医疗保障水平试点工作。制定以下实施意见。
明确目标任务：在保持新型农村合作医疗和医疗救助制度健康发展并使广大农村居民公平享有的基础上，按照先行试点、逐步推开，加强衔接、合力保障，规范方案、合理补偿的原则，通过新农合和医疗救助等各项医疗保障制度的紧密结合，提高对农村儿童重大疾病的医疗保障水平，到2012年，力争使全省患白血病、先天性心脏病和单纯性唇裂的农村儿童得到有效治疗。到2015年，基本实现省内患有重大疾病的农村儿童得到重点保障。2010年省里选择青岛市崂山区、东营市河口区、青州市、宁阳县、临邑县、邹平县等6个试点县（市、区）开展试点，各市也要至少选择1个县（市、区）进行试点，有条件的地方可根据当地实际，扩大试点范围。2011年扩大到50%以上的县（市、区），到2012年在全省全面推开。在此基础上，不断扩大病种，到2015年力争使患有重大疾病的农村儿童得到有效治疗，进一步提高保障水平。
明确保障范围：根据新农合和医疗救助基金支付能力，优先选择危及儿童生命健康、医疗费用高、经积极治疗预后较好的重大疾病开展试点。试点工作先从解决患有先天性心脏病、急性白血病、单纯性唇裂三类疾病的0-14周岁（含14周岁）农村儿童入手，在山东省将儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄及其他复杂先天性心脏病如法洛氏四联症，儿童单纯性唇裂等病种纳入重点保障的基础上，再将儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病纳入重大疾病保障范围。
确定定点医院：为确保农村儿童医疗救治效果，省里根据试点疾病，选择确定具备诊治条件、诊疗技术水平较高、各项规章制度健全、管理规范、具有多年相关疾病救治经验的新农合定点医疗机构作为定点医院。具备条件的省、市级新农合定点医疗机构可向省卫生厅提出定点申请，由省卫生厅组织有关专家评审确定。具备儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病中、后期救治和儿童单纯性唇裂治疗条件的县级新农合定点医疗机构可向所在地的市级卫生行政部门提出定点申请，由市级卫生行政部门负责评审，报省卫生厅核准公布。定点医院要强化内部管理，加强质量控制，严格执行各项医疗规章制度和临床路径、临床技术操作规范，合理检查，合理用药，合理治疗，确保医疗安全有效。
加强医疗保障服务管理：成立省级儿童白血病和儿童先天性心脏病救治专家组，对定点医院试点病种的诊疗情况加强指导、巡视、检查。根据卫生部印发的相关病种临床路径、临床技术操作规范或诊疗指南，确定试点病种的标准化诊疗方案，并依据诊疗方案，规范定点医院的医疗服务行为，加强监管，有效控制试点病种的诊疗费用。开展试点工作的县（市、区）要遵循便民、利民的原则，及时做好参合农民的转诊工作，简化并规范试点疾病的结算报销流程。要与省、市级定点医院签订即时结报服务协议，对重大疾病实行即时结报，并与医疗救助“一站式”服务，方便参合人员及时得到补偿。简化结算程序，及时结算定点医院的垫付资金。
完善医疗费用补偿方法：省里依据试点病种标准化诊疗方案，按照相关诊疗项目的收费标准，合理测算相关病种诊疗费用限额。新农合和医疗救助基金在限定费用的基础上，实行按病种付费，原则上超出限额的费用由定点医院承担。对先天性心脏病、急性白血病限额内诊疗费用，新农合按照70%的比例给予补偿，医疗救助再按照20%的比例给予补偿，有条件的地区医疗救助可以提高补偿比例。对单纯性唇裂限额内诊疗费用，新农合按照不低于70%的比例给予补偿。参合患者在省内相应的定点医疗机构诊疗，享受规定的补偿。在省里出台相关病种诊疗费用限额之前，各地新农合和医疗救助对试点病种患者按上述比例予以补偿。
加强试点工作组织领导：做好提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作，是政府关注民生的重大举措，是提升新农合保障层次、探索建立农村居民重大疾病保障办法的有益实践，是加强相关学科建设、提升医疗服务能力的难得机遇。各地要高度重视，加强领导，精心组织，制定具体工作方案，切实把工作落到实处，同时做好对参合农民的宣传。要积极争取红十字会或慈善救助等组织对试点疾病补偿工作的支持，在项目开展、基金使用、救助对象等方面与基本医疗保障制度相衔接，形成救助合力，探索建立多层次的农村基本医疗保障体系，通过多渠道筹资，共同提高保障水平。年底，省里将对试点工作开展情况进行督导检查，对试点工作开展不力的单位和个人，严肃追究责任。
慧择提示：在提高儿童重大疾病医疗保障水平政策中，山东省明确保障范围，对患有先天性心脏病、急性白血病等疾病儿童重点救助。此外，山东省还加强医疗保障服务管理，规范医疗服务行为。
为贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革精神，进一步提高农村居民医疗保障水平，减轻参合农民重大疾病负担，根据卫生部、民政部《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》（卫农卫发〔2010〕53号）要求，在总结山东省定点就医定额补偿工作的基础上，确定开展提高儿童重大疾病医疗保障水平试点工作。制定以下实施意见。
明确目标任务：在保持新型农村合作医疗和医疗救助制度健康发展并使广大农村居民公平享有的基础上，按照先行试点、逐步推开，加强衔接、合力保障，规范方案、合理补偿的原则，通过新农合和医疗救助等各项医疗保障制度的紧密结合，提高对农村儿童重大疾病的医疗保障水平，到2012年，力争使全省患白血病、先天性心脏病和单纯性唇裂的农村儿童得到有效治疗。到2015年，基本实现省内患有重大疾病的农村儿童得到重点保障。2010年省里选择青岛市崂山区、东营市河口区、青州市、宁阳县、临邑县、邹平县等6个试点县（市、区）开展试点，各市也要至少选择1个县（市、区）进行试点，有条件的地方可根据当地实际，扩大试点范围。2011年扩大到50%以上的县（市、区），到2012年在全省全面推开。在此基础上，不断扩大病种，到2015年力争使患有重大疾病的农村儿童得到有效治疗，进一步提高保障水平。
明确保障范围：根据新农合和医疗救助基金支付能力，优先选择危及儿童生命健康、医疗费用高、经积极治疗预后较好的重大疾病开展试点。试点工作先从解决患有先天性心脏病、急性白血病、单纯性唇裂三类疾病的0-14周岁（含14周岁）农村儿童入手，在山东省将儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄及其他复杂先天性心脏病如法洛氏四联症，儿童单纯性唇裂等病种纳入重点保障的基础上，再将儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病纳入重大疾病保障范围。
确定定点医院：为确保农村儿童医疗救治效果，省里根据试点疾病，选择确定具备诊治条件、诊疗技术水平较高、各项规章制度健全、管理规范、具有多年相关疾病救治经验的新农合定点医疗机构作为定点医院。具备条件的省、市级新农合定点医疗机构可向省卫生厅提出定点申请，由省卫生厅组织有关专家评审确定。具备儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病中、后期救治和儿童单纯性唇裂治疗条件的县级新农合定点医疗机构可向所在地的市级卫生行政部门提出定点申请，由市级卫生行政部门负责评审，报省卫生厅核准公布。定点医院要强化内部管理，加强质量控制，严格执行各项医疗规章制度和临床路径、临床技术操作规范，合理检查，合理用药，合理治疗，确保医疗安全有效。
加强医疗保障服务管理：成立省级儿童白血病和儿童先天性心脏病救治专家组，对定点医院试点病种的诊疗情况加强指导、巡视、检查。根据卫生部印发的相关病种临床路径、临床技术操作规范或诊疗指南，确定试点病种的标准化诊疗方案，并依据诊疗方案，规范定点医院的医疗服务行为，加强监管，有效控制试点病种的诊疗费用。开展试点工作的县（市、区）要遵循便民、利民的原则，及时做好参合农民的转诊工作，简化并规范试点疾病的结算报销流程。要与省、市级定点医院签订即时结报服务协议，对重大疾病实行即时结报，并与医疗救助“一站式”服务，方便参合人员及时得到补偿。简化结算程序，及时结算定点医院的垫付资金。
完善医疗费用补偿方法：省里依据试点病种标准化诊疗方案，按照相关诊疗项目的收费标准，合理测算相关病种诊疗费用限额。新农合和医疗救助基金在限定费用的基础上，实行按病种付费，原则上超出限额的费用由定点医院承担。对先天性心脏病、急性白血病限额内诊疗费用，新农合按照70%的比例给予补偿，医疗救助再按照20%的比例给予补偿，有条件的地区医疗救助可以提高补偿比例。对单纯性唇裂限额内诊疗费用，新农合按照不低于70%的比例给予补偿。参合患者在省内相应的定点医疗机构诊疗，享受规定的补偿。在省里出台相关病种诊疗费用限额之前，各地新农合和医疗救助对试点病种患者按上述比例予以补偿。
加强试点工作组织领导：做好提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作，是政府关注民生的重大举措，是提升新农合保障层次、探索建立农村居民重大疾病保障办法的有益实践，是加强相关学科建设、提升医疗服务能力的难得机遇。各地要高度重视，加强领导，精心组织，制定具体工作方案，切实把工作落到实处，同时做好对参合农民的宣传。要积极争取红十字会或慈善救助等组织对试点疾病补偿工作的支持，在项目开展、基金使用、救助对象等方面与基本医疗保障制度相衔接，形成救助合力，探索建立多层次的农村基本医疗保障体系，通过多渠道筹资，共同提高保障水平。年底，省里将对试点工作开展情况进行督导检查，对试点工作开展不力的单位和个人，严肃追究责任。
慧择提示：在提高儿童重大疾病医疗保障水平政策中，山东省明确保障范围，对患有先天性心脏病、急性白血病等疾病儿童重点救助。此外，山东省还加强医疗保障服务管理，规范医疗服务行为。
