【摘要】在社会保障体系健康方面，医疗保障水平正在不断提升，大病保险的实施范围进一步扩大。据了解，我国新农合改革即将全面铺开，大病保险补偿兑付机制将在今年启动。
尽早启动大病保险补偿兑付
刚刚公布的中央一号文件明确表态，下一步，将“全面开展城乡居民大病保险，加强农村基层基本医疗、公共卫生能力和乡村医生队伍建设。推进各级定点医疗机构与省内新型农村合作医疗信息系统的互联互通，积极发展惠及农村的远程会诊系统”。
基于此，新一年的新农合改革思路愈加明晰。而日前国家卫计委公布的2015年新型农村合作医疗工作通知中，对于新一年新农合改革的重点，涵盖了支付方式改革、大病保险推进以及省级病种扩容等方面。
据悉，2015年，全国各地将全面推开利用新农合基金购买大病保险工作，尽早启动大病保险补偿兑付。
2015年底前，以省（区、市）为单位实现城乡居民大病保险的统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。要建立健全招标机制，以地市或省为单位委托有资质的商业保险机构承办大病保险。
同时，将根据新农合基金规模、基本医保保障范围与保障水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准。健全以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范经办服务行为。
鼓励各地在委托商业保险机构承办大病保险业务的基础上，将新农合基本保障经办服务工作委托商业保险公司一并负责，打通基本医保和大病保险经办服务通道，实现“一站式”全流程服务。
在新农合基金管控上，将建立风险预警机制，确保基金既不过度结余，也不出现超支。加快提高新农合统筹层次，增强基金抗风险能力。以次均费用、住院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度。
考核延伸至个人
除了大病保险的推进等，2015年，还将建立严格的考核评估和质量监督体系，完善相关配套政策措施，防止定点医疗机构为降低成本而减少必需的医疗服务或降低服务质量。将考核从定点医疗机构延伸到个人，将医生成本控制和服务质量作为医生个人综合考核的重要内容，并与其个人收入挂钩。不过，在目前的新农合制度大背景下，尚无法建立成熟的DRGs（疾病诊断相关分类）体系，也很难在短时间内制定出所有疾病的临床路径，若通过开展支付制度改革实现费用控制目标，容易导致服务质量下降。
对此，业内人士指出，新农合管理部门应明确医疗服务质量保证措施的重要性，将保证服务质量作为开展医疗保障制度管理的重要内容，无论实施哪种支付方式，都将临床诊疗规范(或临床路径)作为考核支付方式执行情况的参考依据。
从长远来看，新农合基金的管理，以及病种扩容等改革，尚待触及改革的下一步核心，即三保并轨。只有城镇居民、职工以及新农合三保并轨，过度分隔的社会保障体系才有行将结束的可能。
据了解，一直以来，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合这三种基本医保独立运行，报销政策也各不相同。尤其是与其他两种医保相比，新农合的报销水平相对较低。
国务院有关医改专家指出，在目前的管理体制框架中，一方面卫生行政部门要规制和管理医疗服务供给者的行为，为其提供财政预算补偿；另一方面，卫生行政部门又实际管理着新农合基金，与医疗服务提供者签订合同，扮演着服务购买者的角色。双重身份的管理体制，使卫生服务机构"供给诱导需求"的行为倾向，得不到合作医疗管理方面的有效制约，不利于控制医疗费用，节约新农合资金。
因此，未来的方向是，将统筹层次提高至省级或全国层次，事权与财权匹配，由中央财政承担更大的责任，并尽快明确实行城乡一体化的管理体制改革，将目前分散于多个部门的城乡基本医疗保障工作，明确由一个部门统一管理。
慧择提示：进入2015年后，我国将全面推开新农合基金购买大病保险，并尽早启动大病保险补偿兑付工作。此外，考核评估和质量监督体系将同步建立，考核延伸至个人。
尽早启动大病保险补偿兑付
刚刚公布的中央一号文件明确表态，下一步，将“全面开展城乡居民大病保险，加强农村基层基本医疗、公共卫生能力和乡村医生队伍建设。推进各级定点医疗机构与省内新型农村合作医疗信息系统的互联互通，积极发展惠及农村的远程会诊系统”。
基于此，新一年的新农合改革思路愈加明晰。而日前国家卫计委公布的2015年新型农村合作医疗工作通知中，对于新一年新农合改革的重点，涵盖了支付方式改革、大病保险推进以及省级病种扩容等方面。
据悉，2015年，全国各地将全面推开利用新农合基金购买大病保险工作，尽早启动大病保险补偿兑付。
2015年底前，以省（区、市）为单位实现城乡居民大病保险的统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。要建立健全招标机制，以地市或省为单位委托有资质的商业保险机构承办大病保险。
同时，将根据新农合基金规模、基本医保保障范围与保障水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准。健全以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范经办服务行为。
鼓励各地在委托商业保险机构承办大病保险业务的基础上，将新农合基本保障经办服务工作委托商业保险公司一并负责，打通基本医保和大病保险经办服务通道，实现“一站式”全流程服务。
在新农合基金管控上，将建立风险预警机制，确保基金既不过度结余，也不出现超支。加快提高新农合统筹层次，增强基金抗风险能力。以次均费用、住院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度。
考核延伸至个人
除了大病保险的推进等，2015年，还将建立严格的考核评估和质量监督体系，完善相关配套政策措施，防止定点医疗机构为降低成本而减少必需的医疗服务或降低服务质量。将考核从定点医疗机构延伸到个人，将医生成本控制和服务质量作为医生个人综合考核的重要内容，并与其个人收入挂钩。不过，在目前的新农合制度大背景下，尚无法建立成熟的DRGs（疾病诊断相关分类）体系，也很难在短时间内制定出所有疾病的临床路径，若通过开展支付制度改革实现费用控制目标，容易导致服务质量下降。
对此，业内人士指出，新农合管理部门应明确医疗服务质量保证措施的重要性，将保证服务质量作为开展医疗保障制度管理的重要内容，无论实施哪种支付方式，都将临床诊疗规范(或临床路径)作为考核支付方式执行情况的参考依据。
从长远来看，新农合基金的管理，以及病种扩容等改革，尚待触及改革的下一步核心，即三保并轨。只有城镇居民、职工以及新农合三保并轨，过度分隔的社会保障体系才有行将结束的可能。
据了解，一直以来，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合这三种基本医保独立运行，报销政策也各不相同。尤其是与其他两种医保相比，新农合的报销水平相对较低。
国务院有关医改专家指出，在目前的管理体制框架中，一方面卫生行政部门要规制和管理医疗服务供给者的行为，为其提供财政预算补偿；另一方面，卫生行政部门又实际管理着新农合基金，与医疗服务提供者签订合同，扮演着服务购买者的角色。双重身份的管理体制，使卫生服务机构"供给诱导需求"的行为倾向，得不到合作医疗管理方面的有效制约，不利于控制医疗费用，节约新农合资金。
因此，未来的方向是，将统筹层次提高至省级或全国层次，事权与财权匹配，由中央财政承担更大的责任，并尽快明确实行城乡一体化的管理体制改革，将目前分散于多个部门的城乡基本医疗保障工作，明确由一个部门统一管理。
慧择提示：进入2015年后，我国将全面推开新农合基金购买大病保险，并尽早启动大病保险补偿兑付工作。此外，考核评估和质量监督体系将同步建立，考核延伸至个人。
