天津市启动智能化审核系统 医疗保险实现精细化管理

　　【摘要】随时医疗保险覆盖范围的扩大，传统的人工审核结算模式已经不能满足医疗保险管理的需求。为此，天津市开展住院实时监控智能化审核，医疗保险精细化管理再添利器。

　　智能化审核系统的实施背景
　　“天津市启动城镇职工基本医疗保险至今已十多年，回顾医疗审核支付的历程，门诊医疗费实现了从参保人员垫付费用、所在单位整体申报、经办机构手工审核、支付费用单位代发到医疗费实时上传即时结算、经办机构与医疗机构清算的转变，已走上智能化审核支付之路。而住院医疗费一直采用参保人员出院后结算、费用整体上传、经办机构人工审核的支付模式。这一模式存在审核效率低下、工作人员压力大、支付标准掌握不一致等弊端。为此，本市借鉴全国其他省市的已有做法，结合本市医保门诊实时监控的成功经验，探索建立了天津市住院医疗费实时监控智能化审核制度模式。2012年年底，天津市社保中心确定天津医科大学总医院、天津中医药大学第一附属医院等9家定点医院作为试点，先期运行住院医疗费实时上传智能化审核的模式。目前试点整体运行良好，今年已在全市近300家医院推行。”李乃岩主任介绍。

　　智能化审核系统的整体框架
　　经过在试点医院的初步试行，本市住院实时监控智能化审核系统建立起了信息传输、实时监控、智能审核、重点审核的总体框架。
　　信息传输
　　各医疗机构住院服务终端在医嘱确认执行后将参保患者的住院费用信息上传至医保支付系统，由社保中心端系统自动归集费用明细。患者出院后医疗机构将医疗费汇总后上传最终明细，软件系统对实时传输的费用明细与医疗机构出院汇总后的项目明细进行对比。
　　实时监控
　　智能化审核系统对医疗机构实时上传的费用信息进行监控，对监控中发现的问题，如不属于医保支付范围的诊疗项目费用明细、同一患者出院7日内再次以同一病种入住同一医疗机构同一科室等可疑问题的费用明细做标识提示重点审核；对于申报的病种和项目在“三目”范围内，但按照自费项目申报的，由系统自动提示并做重点审核标识，由监控人员进行重点监控和核实。
　　智能审核
　　由软件审核系统将住院医疗费审核支付规范、药品处方集、“三目”限定症、卫生行政主管部门各项规章制度如抗菌素应用指南、药品应用时限等制成规范化程序，将比对后的医疗费纳入智能审核系统，不符合限定条件的费用明细，系统予以自动拒付，对可疑费用明细做标识，提示审核人员做重点审核。
　　重点审核
　　对于系统做重点审核标识的费用明细，纳入重点审核范畴，由审核人员做重点审核。

　　慧择提示：综上可知，天津市启动智能化审核系统，目前已经在全市近300家医院推行。信息传输、实时监控、智能审核等构成了智能化审核系统的整体框架，医疗保险的管理将更加便利。