【摘要】近年来，随着人们保险意识的不断增强，越来越多的人开始购买保险来获得保障，而健康险是人们最为青睐的一种保险之一。据了解，健康险“第三方管理”的发展遇四大瓶颈，下面是详细情况。
MobilitySaintHonoré作为国际健康险领域最大的第三方管理公司之一，近日与上海泰凯企业管理有限公司合资成立上海万欣和企业服务有限公司，抢滩中国健康险市场。健康险“第三方管理”，是由独立的第三方机构为保险公司开展医疗保险计划提供医疗管理服务，保险公司可将部分医疗管理、核保核赔、风险管理等后台工作分包给“第三方管理”公司，藉此保险公司可降低人力成本、优化理赔管理。这种模式已经成为发达国家健康险市场的重要组成部分。
然而，“第三方管理”在中国健康险市场的发展却可能遭遇瓶颈。
首先，“第三方管理”的“直付”模式与“先付后报”模式相冲突。“第三方管理”的“直付”模式指对于在保险责任范围内发生的相关费用，客户都可以享受医疗费用直付，而不用先行垫付。而目前健康险市场的大多数产品采用的是被保险人先垫付相关费用，然后持相关单证到保险公司报销。在此模式下，保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。虽然“先付后报”的模式会带来单证混乱，费用虚高等方面的问题，但是要将现存的“先付后报”的模式直接转换成“第三方管理”的“直付”模式，并不是一蹴而就。这种支付模式的冲突将阻碍“第三方管理”的发展。
其次，“第三方管理”的定位与目前健康险发展状况相背离。目前“第三方管理”的定位主要在中高端市场。在国外，“第三方管理”的核心能力就在于拥有数量庞大、遍布城乡的医疗服务网络资源，为保险公司提供有效的风险管理，降低健康险的赔付率，提高保险公司的竞争力。因此，“第三方管理”公司的收费较高，相对应的保险公司只能将收益较高的高端市场的健康险部分外包。而目前健康险在中高端市场的推广却相当有限，占整个健康险市场的份额较小，不能为“第三方管理”的发展奠定良好的基础。
第三，“第三方管理”发展的理想市场环境仍旧缺乏。“第三方管理”所提供入保、理赔、事先授权、案例管理、紧急援助、医院网络维护等一系列服务，这是未来健康险发展的趋势，也是未来大型保险公司核心竞争力的重点所在，在此情况下，大型保险公司不太可能将这部分业务让渡给“第三方管理”公司。与此同时，国有大型保险公司也将利用自身的优势，建立健全医疗网络及风险控制系统，挖掘自身在健康险市场的发展潜力。这将使外资“第三方管理”公司开展业务时进退两难。
最后，“第三方管理”发展的良好法律环境仍旧缺失。监管当局仍没有制订“第三方管理”的统计标准、财务处理、准备金提取等规定，把“第三方管理”业务纳入规范管理的渠道和范筹中来。针对第三方管理需要一定的监管规范，首先需明确“第三方管理”的法律地位；其次在费用收取、服务项目、操作方等方面进行规范，目的是保护被保险人的利益，避免产生纠纷影响保险业的声誉。目前尚未有针对“第三方管理”的公司及其运营的具体法规，相关法律环境的缺失，也使“第三方管理”在中国的发展处处受限。
无论何种行业，在刚起步时都会面临各种瓶颈，“第三方管理”在中国的发展也会面临各种困难和障碍。如何启蒙市场、诠释价值、建立信誉、获得政策和法规支持、赢得大量的客户以获取最有价值的规模效应等，都是目前“第三方管理”面临的挑战。但我们却不能不看到“第三方管理”发展的巨大潜力，以及其给中国健康险市场注入的新鲜活力。监管部门应协调各方面的努力，为“第三方管理”在中国的发展保驾护航。
慧择提示：通过以上描述，我们可以得知，健康险“第三方管理”的“直付”模式与“先付后报”模式相冲突，而定位与目前健康险发展状况相背离。此外，“第三方管理”发展的理想市场环境以及良好法律环境仍旧缺失。
MobilitySaintHonoré作为国际健康险领域最大的第三方管理公司之一，近日与上海泰凯企业管理有限公司合资成立上海万欣和企业服务有限公司，抢滩中国健康险市场。健康险“第三方管理”，是由独立的第三方机构为保险公司开展医疗保险计划提供医疗管理服务，保险公司可将部分医疗管理、核保核赔、风险管理等后台工作分包给“第三方管理”公司，藉此保险公司可降低人力成本、优化理赔管理。这种模式已经成为发达国家健康险市场的重要组成部分。
然而，“第三方管理”在中国健康险市场的发展却可能遭遇瓶颈。
首先，“第三方管理”的“直付”模式与“先付后报”模式相冲突。“第三方管理”的“直付”模式指对于在保险责任范围内发生的相关费用，客户都可以享受医疗费用直付，而不用先行垫付。而目前健康险市场的大多数产品采用的是被保险人先垫付相关费用，然后持相关单证到保险公司报销。在此模式下，保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。虽然“先付后报”的模式会带来单证混乱，费用虚高等方面的问题，但是要将现存的“先付后报”的模式直接转换成“第三方管理”的“直付”模式，并不是一蹴而就。这种支付模式的冲突将阻碍“第三方管理”的发展。
其次，“第三方管理”的定位与目前健康险发展状况相背离。目前“第三方管理”的定位主要在中高端市场。在国外，“第三方管理”的核心能力就在于拥有数量庞大、遍布城乡的医疗服务网络资源，为保险公司提供有效的风险管理，降低健康险的赔付率，提高保险公司的竞争力。因此，“第三方管理”公司的收费较高，相对应的保险公司只能将收益较高的高端市场的健康险部分外包。而目前健康险在中高端市场的推广却相当有限，占整个健康险市场的份额较小，不能为“第三方管理”的发展奠定良好的基础。
第三，“第三方管理”发展的理想市场环境仍旧缺乏。“第三方管理”所提供入保、理赔、事先授权、案例管理、紧急援助、医院网络维护等一系列服务，这是未来健康险发展的趋势，也是未来大型保险公司核心竞争力的重点所在，在此情况下，大型保险公司不太可能将这部分业务让渡给“第三方管理”公司。与此同时，国有大型保险公司也将利用自身的优势，建立健全医疗网络及风险控制系统，挖掘自身在健康险市场的发展潜力。这将使外资“第三方管理”公司开展业务时进退两难。
最后，“第三方管理”发展的良好法律环境仍旧缺失。监管当局仍没有制订“第三方管理”的统计标准、财务处理、准备金提取等规定，把“第三方管理”业务纳入规范管理的渠道和范筹中来。针对第三方管理需要一定的监管规范，首先需明确“第三方管理”的法律地位；其次在费用收取、服务项目、操作方等方面进行规范，目的是保护被保险人的利益，避免产生纠纷影响保险业的声誉。目前尚未有针对“第三方管理”的公司及其运营的具体法规，相关法律环境的缺失，也使“第三方管理”在中国的发展处处受限。
无论何种行业，在刚起步时都会面临各种瓶颈，“第三方管理”在中国的发展也会面临各种困难和障碍。如何启蒙市场、诠释价值、建立信誉、获得政策和法规支持、赢得大量的客户以获取最有价值的规模效应等，都是目前“第三方管理”面临的挑战。但我们却不能不看到“第三方管理”发展的巨大潜力，以及其给中国健康险市场注入的新鲜活力。监管部门应协调各方面的努力，为“第三方管理”在中国的发展保驾护航。
慧择提示：通过以上描述，我们可以得知，健康险“第三方管理”的“直付”模式与“先付后报”模式相冲突，而定位与目前健康险发展状况相背离。此外，“第三方管理”发展的理想市场环境以及良好法律环境仍旧缺失。
