【摘要】为了让消费者更好的了解平安e生保医疗保险这款产品，平安健康保险股份有限公司在制定平安e生保条款时尽可能的周全和完善，分别从合同构成、合同成立与生效、犹豫期说明、保险期间和续保、保险责任以及责任免除范围等角度出发，为大家带来周详的产品投保说明书。
一、合同构成
本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、附加险合同、其他书面或电子协议都是您和我们之间订立的保险合同的构成部分。
二、合同成立与生效
您提出保险申请、我们同意承保，本主险合同成立。本主险合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。
三、犹豫期
自您签收本主险合同或收到本主险合同电子保险单次日起，有10日的犹豫期。在此期间请您认真审视本主险合同，如果您认为本主险合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本主险合同，我们将无息退还您所支付的全部保险费。解除本主险合同时，您需要填写申请书，并提供您的保险合同及有效身份证件（见7.2）。自我们收到您解除合同的书面申请时起，本主险合同即被解除，合同解除前发生的保险事故我们不承担保险责任。
四、保险责任
在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：
1.如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式支付保险金：
住院医疗保险金
被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.5）诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（见7.6）以及住院前后门诊急诊费用（见7.8），我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付住院医疗保险金。
在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院累计180日内发生的上述各项费用承担保险责任。
对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30 日内的住院治疗，对于合理且必要的住院医疗费用，我们仍然按照约定的方法计算并给付住院医疗保险金，但各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。
2.指定门诊医疗保险金 被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断在医院进行如下治疗的：
（1）门诊肾透析、门诊恶性肿瘤的电疗、化疗或放疗；
（2）门诊手术。
对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付指定门诊医疗保险金，且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。
3.保险金计算方法 对于被保险人上述每次住院或指定门诊的就诊（一个入院出院周期为“一次住院”，一次门诊挂号就诊为“一次门诊”），我们按照下列方式计算被保险人发生的医疗费用的有效金额：
4.被保险人发生的医疗费用的有效金额=（被保险人每次住院或指定门诊就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿）×对应的给付比例
对应的给付比例如下表所示：
对应情形对应的给付比例
被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得费用补偿>0 100%
被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得费用补偿=0 70%
多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加。
本主险合同生效日以后每年的对应日是保单周年日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日作为对应日。
5.对于被保险人提交的每次住院或指定门诊的理赔申请，我们区分不同的情形来计算保险金：
(1)如果本次理赔申请合并本保单年度已发生的理赔申请中，被保险人累计发生的医疗费用的有效金额≤年免赔额，则应给付的保险金=0；
(2)如果本次理赔申请合并本保单年度已发生的理赔申请中，被保险人累计发生的医疗费用的有效金额>年免赔额，且本保单年度已发生的理赔赔付为0，则应给付的保险金=被保险人累计发生的医疗费用的有效金额-年免赔额；
（3）如果本保单年度被保险人已经申请理赔且已经得到赔付，则本次理赔应给付的保险金=本次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额。
五、责任免除
因下列情形之一，造成被保险人住院治疗或进行指定门诊治疗的，或者发生如下列明的费用支出的，本公司不承担给付保险金的责任：
（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品（见7.9）；
（4）被保险人酒后驾驶（见7.10）、无合法有效驾驶证驾驶（见7.11），或驾驶无有效行驶证（见7.12）的机动车（见7.13）；
（5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见7.14）期间因疾病导致的；
（6）恐怖袭击、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（7）核爆炸、核辐射或核污染；
（8）遗传性疾病（见7.15），先天性畸形、变形和染色体异常（见7.16）；
（9）保险单中特别约定的除外疾病及其并发症；
（10）既往症（见7.17）；
（11）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；
（12）精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）、性病；
（13）耐用医疗设备（指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）；
（14）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；
（15）被保险人从事潜水（见7.18）、跳伞、攀岩（见7.19）、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险（见7.20）、摔跤、武术比赛（见7.21）、特技表演（见7.22）、赛马、赛车等高风险运动；
（16）被保险人接受实验性治疗（即未经科学或医学认可的医疗），或者接受未被治疗所在地权威部门批准的治疗。
慧择提示：上文为您带来的就是平安e生保医疗保险合同条款的主要内容，消费者们在投保这款医疗保险之前一定要认真阅读条款内容，尤其要注意保障范围和责任免除范围条款的介绍，这样可以帮助自己在投保前弄清楚这款医疗险的投保须知，进而避免后期各种不必要的麻烦发生。
一、合同构成
本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、附加险合同、其他书面或电子协议都是您和我们之间订立的保险合同的构成部分。
二、合同成立与生效
您提出保险申请、我们同意承保，本主险合同成立。本主险合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。
三、犹豫期
自您签收本主险合同或收到本主险合同电子保险单次日起，有10日的犹豫期。在此期间请您认真审视本主险合同，如果您认为本主险合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本主险合同，我们将无息退还您所支付的全部保险费。解除本主险合同时，您需要填写申请书，并提供您的保险合同及有效身份证件（见7.2）。自我们收到您解除合同的书面申请时起，本主险合同即被解除，合同解除前发生的保险事故我们不承担保险责任。
四、保险责任
在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：
1.如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式支付保险金：
住院医疗保险金
被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.5）诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（见7.6）以及住院前后门诊急诊费用（见7.8），我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付住院医疗保险金。
在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院累计180日内发生的上述各项费用承担保险责任。
对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30 日内的住院治疗，对于合理且必要的住院医疗费用，我们仍然按照约定的方法计算并给付住院医疗保险金，但各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。
2.指定门诊医疗保险金 被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断在医院进行如下治疗的：
（1）门诊肾透析、门诊恶性肿瘤的电疗、化疗或放疗；
（2）门诊手术。
对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付指定门诊医疗保险金，且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。
3.保险金计算方法 对于被保险人上述每次住院或指定门诊的就诊（一个入院出院周期为“一次住院”，一次门诊挂号就诊为“一次门诊”），我们按照下列方式计算被保险人发生的医疗费用的有效金额：
4.被保险人发生的医疗费用的有效金额=（被保险人每次住院或指定门诊就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿）×对应的给付比例
对应的给付比例如下表所示：
对应情形对应的给付比例
被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得费用补偿>0 100%
被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得费用补偿=0 70%
多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加。
本主险合同生效日以后每年的对应日是保单周年日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日作为对应日。
5.对于被保险人提交的每次住院或指定门诊的理赔申请，我们区分不同的情形来计算保险金：
(1)如果本次理赔申请合并本保单年度已发生的理赔申请中，被保险人累计发生的医疗费用的有效金额≤年免赔额，则应给付的保险金=0；
(2)如果本次理赔申请合并本保单年度已发生的理赔申请中，被保险人累计发生的医疗费用的有效金额>年免赔额，且本保单年度已发生的理赔赔付为0，则应给付的保险金=被保险人累计发生的医疗费用的有效金额-年免赔额；
（3）如果本保单年度被保险人已经申请理赔且已经得到赔付，则本次理赔应给付的保险金=本次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额。
五、责任免除
因下列情形之一，造成被保险人住院治疗或进行指定门诊治疗的，或者发生如下列明的费用支出的，本公司不承担给付保险金的责任：
（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品（见7.9）；
（4）被保险人酒后驾驶（见7.10）、无合法有效驾驶证驾驶（见7.11），或驾驶无有效行驶证（见7.12）的机动车（见7.13）；
（5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见7.14）期间因疾病导致的；
（6）恐怖袭击、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（7）核爆炸、核辐射或核污染；
（8）遗传性疾病（见7.15），先天性畸形、变形和染色体异常（见7.16）；
（9）保险单中特别约定的除外疾病及其并发症；
（10）既往症（见7.17）；
（11）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；
（12）精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）、性病；
（13）耐用医疗设备（指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）；
（14）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；
（15）被保险人从事潜水（见7.18）、跳伞、攀岩（见7.19）、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险（见7.20）、摔跤、武术比赛（见7.21）、特技表演（见7.22）、赛马、赛车等高风险运动；
（16）被保险人接受实验性治疗（即未经科学或医学认可的医疗），或者接受未被治疗所在地权威部门批准的治疗。
慧择提示：上文为您带来的就是平安e生保医疗保险合同条款的主要内容，消费者们在投保这款医疗保险之前一定要认真阅读条款内容，尤其要注意保障范围和责任免除范围条款的介绍，这样可以帮助自己在投保前弄清楚这款医疗险的投保须知，进而避免后期各种不必要的麻烦发生。
